Perianální Crohnova choroba – efektivita centrové péče

Jméno lékaře, pracoviště:
MUDr. Tomáš Dušek, Ph.D.
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita obrany

Anamnéza:
Pacient, ročník 1995. Sestra (ročník 1999) má Crohnovu chorobu.
V roce 2005 byla provedena apendektomie pro akutní apendicitidu s resekcí Meckelova divertiklu. Histopatologické vyšetření v roce 2005 neprokázalo změny typické pro IBD.
Do roku 2021 byl zcela bez obtíží.

IBD anamnéza:
Crohnova choroba, diagnostikována v červenci 2021
A2L1B1
Medikace: infliximab, azathioprin
Vstupně těžké perianální postižení: 1 hlavní, 2 vedlejší trakty
Vstupní PCDAI 11 bodů
Sekvenční eradikační chirurgická léčba discizemi s výsledným hlavním traktem (1 zevní, 1 vnitřní ústí) /2022, 6/2022
Aplikace darvadstrocel (Alofisel®) 4/2023
Kompletní klinické zhojení píštěle 10/2023
PCDAI 0 bodů

Popis případu: 

V červenci 2021 došlo u pacienta k rozvoji periproktálního abscesu, ošetřen byl v regionální nemocnici. Absces byl evakuován v celkové anestezii. Peroperačně byla zjištěna komunikace s anorektem, proto byla zavedena seton drenáž.

Pro abdominální diskomfort a hubnutí byla časně doplněna koloskopie, která prokázala těžkou zánětlivou luminální aktivitu v terminálním ileu, s ulceracemi zánětlivými pseudopolypy. V rektu byly také ulcerace. Endoskopický nález byl typický pro Crohnovu chorobu.

Pacient byl předán do péče IBD centra FNHK.

V září 2021 byla zahájena léčba azathioprinem a infliximabem. 

Perianální aktivita choroby byla vysoká, vstupní PCAID bylo 11 bodů. Progresivní perianální fistulující a abscedující proces si vyžádal operační revizi a seton drenáž v září 2021. Výsledkem drenáže byl jeden hlavní píštělový trakt lokalizovaný transsfinktericky a dva vedlejší subkutánní trakty v oblasti perinea. Seton drenáž byla efektivní a spolu s biologickou léčbou došlo ke zklidnění nálezu. Byla doplněna MRI rekta, kde nebyly prokázány další trakty ani nedrénované abscesy.

Postupně v dubnu 2022, resp. červnu 2022 byly eradikovány vedlejší trakty discizemi. Kontrolní koloskopie a MRI enterografie v říjnu 2022 prokázaly trvající těžké postižení terminálního ilea s ulceracemi a stenózou. V lednu 2023 byla provedena laparoskopická ileocékální resekce a redrenáž hlavního traktu transsfinkterické píštěle. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. V dubnu 2023 byl poté aplikován darvadstrocel. Klinické kontroly v květnu, červenci a v říjnu 2023 prokázaly zhojení píštěle. Současná PCDAI je 0 bodů.

Klíčové body

  1. Progredující, nezvykle probíhající perianální zánětlivé fokusy, resp. abscesy a píštěle nutí k pečlivé diagnostice k vyloučení nebo potvrzení možné IBD
  2. Seton drenáž je v první fázi perianální choroby optimální chirurgickou léčebnou metodou
  3. pacient má být směřován do IBD centra, které poskytuje komplexní diagnostickou a léčebnou péči
  4. Etapové řešení perianálního postižení je nutné; v případě luminálního postižení je ke zvážení zahájení biologické léčby. Při neúspěchu, resp. inefektivitě je možná indikace k resekčnímu výkonu k navození chirurgické remise
  5. Chirurgické IBD centrum má mít ve svém portfoliu zvládnuté všechny chirurgické eradikační metody PACD – advancement flap, LIFT, Martius flap, anal fistula plug, apod.
  6. Neinvazivní či semi-invazivní eradikační metody PACD mají být upřednostněny, pokud anatomická a funkční situace toto dovoluje

Závěrem:

Etapové řešení těžké perianální formy Crohnovy choroby využívající seton drenáže a různé techniky chirurgické eradikace je jednoznačně doporučeným postupem. Neinvazivní metody eradikace, jako je aplikace kmenových buněk je u selektované skupiny pacientů indikováno a vede ke klinickému zmírnění či zhojení píštěle. Léčba PACD patří do IBD center.

Reference:

  • AGA Clinical Practice Guidelines on the Medical Management of Moderate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn’s Disease Joseph D. Feuerstein,1 Edith Y. Ho,2 Eugenia Shmidt,3 Harminder Singh,4 Yngve Falck-Ytter,5 Shanaz Sultan,3 and Jonathan P. Terdiman,6 on behalf of the American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committe. Gastroenterology 2021;160:2496–2508
  • Gilmara Pandolfo Zabot, Ornella Cassol, Rogerio Saad-Hossne, and WillemBemelman.Modern surgical strategies for perianal Crohn’s disease World J Gastroenterol. 2020 Nov 14; 26(42): 6572–6581.Published online 2020 Nov doi: 10.3748/wjg.v26.i42.6572
  • ECCO Guideline/Consensus Paper ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. on behalf of the European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Journal of Crohn’s and Colitis, 2020, 155–168 doi:10.1093/ecco-jcc/jjz187 Advance Access publication November 19, 2019

Datum přípravy: 11/2023
C-APROM/CZ/ALOFI/0045

ALOFISEL

Zkrácené informace o léčivém přípravku 

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.