KTEŘÍ PACIENTI BY MOHLI PROFITOVAT Z PODÁNÍ VEDOLIZUMABU?

Gastroenterologové, kteří mají v péči pacienty s idiopatickými střevními záněty (IBD), se po mnoha letech dočkali významného rozšíření svých terapeutických možností v podobě biologického přípravku s odlišným mechanismem účinku, než je blokáda TNFα. Je jím vedolizumab (VDZ), který je na českém trhu dostupný pod komerčním názvem Entyvio. Nad tím, kteří pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) a Crohnovou chorobou (CD) jsou vhodní k terapii VDZ, se v rámci odborného sympozia konaného 8. září v Planetáriu Praha zamýšleli MUDr. Jan Šťovíček z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze a MUDr. Přemysl Falt, PhD., z Centra péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice Ostrava.

Předpokládané postavení VDZ v klinické praxi vychází především z národních i mezinárodních doporučených postupů, které jej řadí vedle anti-TNF přípravků do 1. linie léčby IBD, což předpokládá, že by VDZ měl nemocným s IBD nabídnout minimálně stejnou míru klinické účinnosti a bezpečnosti jako dosud používaná biologická terapie. Přesto dosavadní zkušenosti naznačují, že existují i oblasti, ve kterých by jeho podání mohlo být preferováno. U kterých konkrétních skupin pacientů tedy najde VDZ v klinické praxi největší uplatnění?

Vedolizumab v léčbě ulcerózní kolitidy

Z pohledu UC lze podle odborníků o nasazení vedolizumabu uvažovat u 4 skupin nemocných. Jednak jsou to pacienti bez dosavadní zkušenosti s biologiky (tzv. bio-naivní) a současně splňující indikační kritéria pro tuto léčbu, dále nemocní s absolutní či relativní kontraindikací k anti-TNF terapii a současně bez kontraindikace k VDZ, primárně selhávající pacienti na anti-TNF léčbě a konečně nemocní po sekundárním selhání TNFα inhibitorů, u nichž došlo ke zhoršení příznaků v průběhu udržovací léčby po předchozí dobré klinické odpovědi.1,2

Na otázku, jak blíže charakterizovat vhodného bio-naivního pacienta, u něhož lze po podání VDZ s vysokou pravděpodobností předpokládat dlouhodobou klinickou odpověď, odpovídá MUDr. Šťovíček následovně. Typicky se jedná o nemocného se  středně aktivní UC, u kterého nemoc probíhá několik let a navzdory imunosupresivní terapii se u něj dostavují opakované relapsy s nutností podání kortikoidů, po jejichž vysazení dochází opět k relapsům.3

Chybějící odpověď na indukční fázi biologické léčby (primární selhání anti-TNF terapie) není úplně vzácná. Podle dosavadních zkušeností z běžné praxe i z klinických studií se vyskytuje v rozmezí 10–40 %. Protože switch na jiný anti-TNF přípravek u primárních non-respondérů vede k odpovědi na léčbu jen cca v 50–65 % případů, lze také u této podskupiny primárně selhávajících nemocných s výhodou využít možnost terapie s jiným mechanismem účinku, kterou představuje právě VDZ. Této jeho výhody je možné dobře využít i v případě sekundárního selhání anti-TNF léčby, kde se doporučuje při volbě dalšího postupu zohlednit i výsledky farmakokinetického monitoringu. Pro podání VDZ jsou pak vhodní především pacienti s vysokými hladinami anti-TNF přípravku ale nízkým titrem protilátek. Kromě odlišného mechanismu účinku se indikace VDZ u pacientů s UC opírá také o průkaz obdobné pravděpodobnosti navození remise ve srovnání s anti-TNF léčbou.5-8

Postavení vedolizumabu v terapii Crohnovy choroby

Rovněž v případě Crohnovy choroby je možné vytipovat 4 základní skupiny nemocných podobně jako u UC. Konkrétně jsou to bio-naivní pacienti, nemocní s kontraindikacemi anti-TNF léčby, popř. po jejím primárním či sekundárním selhání. Pátou skupinou jsou navíc pacienti netolerující terapii inhibitory TNFα. Připomeňme, že mezi obecné indikace biologické léčby u CD patří střední a vysoká aktivita onemocnění, nedostatečný efekt nebo intolerance konvenční imunosupresivní léčby, kortikodependentní či kortikorefrakterní průběh, perianální choroba, nepříznivý fenotyp choroby tzv. disabling disease, extraintestinální manifestace korelující s intraluminální aktivitou a rekurence choroby po chirurgické resekci.1,2

Při zvažování podání VDZ u CD je nutné zohlednit jak jeho výhody, tak určitá omezení. K nesporným přednostem VDZ patří jeho selektivní účinek na gastrointestinální trakt, v jehož důsledku se snižuje riziko možných komplikací v dalších orgánových systémech, dále je to příznivý bezpečnostní profil srovnatelný s placebem, setrvalá klinická účinnost, včetně pacientů po selhání anti-TNF a efektivita nezávislá na věku, která je velmi vysoká i u starších nemocných. Naproti tomu nástup účinku VDZ je v případě CD pomalejší než anti-TNF léčba, což je prakticky důležité u pacientů s vysokou aktivitou choroby, kterou je potřeba rychle snížit, a také u nemocných s kortikorefrakterním průběhem. Sporná je dále účinnost VDZ u perianální choroby a extraintestinálních manifestací. Problematická někdy může být i závislost na žilním vstupu. 1,9-12

S přibývajícím počtem pacientů s CD léčených anti-TNF přípravky postupně narůstá množství primárně i sekundárně selhávajících. V této souvislosti je potřeba připomenout, že při hodnocení primárního selhání anti-TNF terapie je důležitá správná analýza klinické odpovědi. Ta by se měla provádět s dostatečným odstupem od jejího zahájení (nejdříve za 8–12 týdnů), měla by zahrnovat vyloučení jiných příčin klinické aktivity a vycházet z monitorace farmakokinetiky (stanovování hladin léku a titru protilátek). A jaké další léčebné možnosti lze u primárně selhávajících nemocných zvažovat? Preference biologika s jiným mechanismem účinku (swap) je na místě zejména u pacientů s dostatečnou hladinou inhibitoru TNFα a současně nízkým titrem protilátek. V případě switche na jiný anti-TNF přípravek lze odpověď očekávat v 50–65 %, nicméně v těchto případech je třeba počítat se zvýšeným rizikem sekundárního selhání terapie. Další možností při primárním selhání anti-TNF terapie je intenzifikace stávající léčby, která je vhodná hlavně u nemocných s nízkým titrem protilátek i nízkými terapeutickými hladinami podaných biologik. Jako další možná terapeutická alternativa se nabízí chirurgické řešení.5, 13, 14

Sekundární selhání anti-TNF léčby, kdy dochází ke ztrátě odpovědi po příznivé reakci na indukční fázi léčby, je v klinické praxi ještě častější. Odhadem k němu dochází u 15–25 % nemocných za rok, nicméně i tyto stavy je potřeba vyhodnocovat na základě pečlivého ověření zánětlivé aktivity a vyloučení jiných příčin zhoršení klinického stavu. Také u těchto nemocných by měl při hodnocení hrát významnou roli farmakokinetický monitoring hladin léku a titru protilátek. Na základě jeho výsledků lze volit z podobných terapeutických možností jako v případě primárního selhání. Možnost volby biologika s jiným mechanismem účinku, než je blokáda TNFα (podání VDZ), se i u sekundárně selhávajících jeví jako velmi výhodná, zejména v případě dostatečné hladiny inhibitoru TNFα a nízkého titru protilátek. Také fakt, že VDZ prokázal schopnost udržení setrvalé klinické odpovědi či remise a není spojen se zvýšeným rizikem závažných nebo oportunních infekcí, může být u mnoha pacientů přínosem, neboť se u nich vyskytuje řada rizikových faktorů vedoucích k infekčním či jiným komplikacím.5,9,13,15,16

Zdroj: Entyvio launch-sympozium „Mise do dlouhodobé remise“. Videozáznam přednášek MUDr. Jana Šťovíčka – „Pacienti s UC vhodní k léčbě přípravkem Entyvio“ a MUDr. Přemysla Falta, PhD. – „Pacienti s Crohnovou chorobou vhodní k léčbě přípravkem Entyvio“. Planetárium Praha, 8. 9. 2016.

 

Reference:

  1. SPC Entyvio
  2. Bortlík M et al., Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11-27
  3. Feagan BG, et al. N Engl J Med. 2013;369:699–710
  4. Yajnik V, et al. J Crohns Colitis. 2015;9 (suppl 1):S363-4, abstr P566.
  5. Shomron Ben-Horin. Optimizing anti-TNF treatments in inflammatory bowel disease: Autoimmunity Reviews 13 (2014) 24–30
  6. Bryant RV, et al. Introducing vedolizumab to clinical practice: who, when, and how: J Crohns Colitis. 2015 Apr;9(4):356-66
  7. Yanai H, et al. Levels of Drug and Antidrug Antibodies Are Associated With Outcome of Interventions After Loss of Response to Infliximab or Adalimumab: Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):522-530.e2
  8. Steenholdt C: Measurement of Infliximab and Anti-Infliximab Antibody Levels Can Help Distinguish Maintenance Versus Loss of Response: Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012 Feb; 8(2): 131–134
  9. Colombel JF et al. Gut. 2016 Feb 18. pii: gutjnl-2015-311079
  10. Vermeire S et al. J Crohn Colitis 2016; 10 (suppl. 1): S63-S64. Abstract 603
  11. Yajnik V et al. J Crohns Colitis. 2015;9(suppl 1):S244-5, abstr P330
  12. Wyant T et al. J Crohns Colitis. 2016 Jun 1. pii: jjw092
  13. Roda G. Clin Transl Gastroenterol. 2016 Jan 7;7:e135
  14. Bartelds GM. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):817-21
  15. Eriksson C. et al. AGA 2015. Abstr. Tu 1368
  16. ECCO Guidelines. Journal of Crohn`s and Colitis 2014

CZ/VED/1609/0045b

Mohlo by Vás zajímat

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.