POSTAVENÍ VEDOLIZUMABU V KLINICKÉ PRAXI Z POHLEDU ODBORNÝCH GUIDELINES

Biologický přípravek vedolizumab, s komerčním názvem Entyvio, významným způsobem rozšiřuje terapeutické možnosti pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD). O tom, jaké by mělo být jeho postavení v léčebných algoritmech z pohledu odborných doporučení Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) i některých národních guidelines, hovořil v rámci sympozia konaného 8. září v Planetáriu Praha MUDr. Martin Bortlík, Ph.D., z Klinického a výzkumného centra pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE a Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze.

Příprava mezinárodních guidelines týkajících se diagnostiky a léčby IBD je jedna z nejvýznamnějších aktivit ECCO. Zatím poslední publikovaná doporučení ECCO pro léčbu ulcerózní kolitidy (UC) byla vydaná v roce 2012, poslední publikovaná guidelines ECCO pro léčbu Crohnovy choroby (CD) jsou datovaná již do roku 2010. V obou případech se v letošním roce očekává jejich update. Pro lepší orientaci v klinické praxi byly proto mezi lety 2013–2016 postupně na portále ECCO e-Guide umístěny novější klinické algoritmy a aktualizace, které jsou založené na stávajících doporučeních, ale vycházejí také z připravovaných ECCO guidelines.

Připomeňme, že podle ECCO guidelines z roku 2012 je u UC indikovaná biologická léčba (BL) v případě středně a vysoce aktivního onemocnění, refrakterního na obvyklou konvenční farmakoterapii, nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují. Dále je BL (infliximab) indikovaná jako záchranná při těžké akutní kolitidě refrakterní na i.v. podání kortikosteroidů, BL je také indikovaná při chronické refrakterní pouchitidě. Aktuální aktualizované klinické algoritmy ECCO hovoří o tom, že nemocní se středně těžkou UC refrakterní na konvenční terapii mohou být léčeni buď anti-TNF přípravky (ideálně v kombinaci s imunosupresivy), nebo vedolizumabem (VDZ). Po selhání anti-TNF terapie je možné podat jiný inhibitor TNFα nebo VDZ. V případě kortikodependentní UC se VDZ dostává na stejnou úroveň jako anti-TNF terapie. U pacientů, kteří odpovídají na iniciální podání VDZ, je podle ECCO algoritmů vhodné pokračovat v této léčbě i ve fázi udržovací.1,3

U Crohnovy choroby je BL podle ECCO guidelines z roku 2010 indikovaná v případě středně a vysoce aktivní nemoci, refrakterní, dependentní či intolerantní na kortikosteroidy, dále u nemocných s nepříznivou prognózou (časná – akcelerovaná BL), a u perianální formy CD. Příprava nových aktualizovaných guidelines je u CD o něco méně pokročilá než u UC, nicméně i zde ECCO vydala aktualizované algoritmy léčby odrážející poznatky z nejnovějších klinických studií. Podle nich by se u primárních non-respondérů na anti-TNF léčbu mělo uvažovat o změně na lék s jiným mechanismem účinku, tedy na VDZ. Při ztrátě účinku anti-TNF terapie a současně při neúčinnosti optimalizované léčby inhibitory TNFα (podle farmakokinetického monitoringu) je opět vhodné uvažovat o podání VDZ.2,4

Postavení vedolizumabu z pohledu národních guidelines

Od posledních publikovaných doporučených postupů ECCO jak pro oblast UC, tak CD uplynula již poměrně dlouhá doba, během které se objevily nové EBM poznatky i možnosti léčby. Na tuto skutečnost zareagovala již i řada národních doporučení. A jak tato národní guidelines popisují postavení VDZ v léčbě IBD?

Podle francouzských doporučení je indikací k podání VDZ středně a vysoce aktivní UC a to zejména u nemocných, kteří primárně neodpovídají na anti-TNF terapii nebo ji netolerují, popř. ztratili původně dobrou klinickou odpověď (navzdory monitorováním ověřené terapeutické hladině anti-TNF). VDZ tak v guidelines francouzských autorů není na stejné úrovni jako inhibitory TNFα.5

Poněkud odlišnější jsou doporučení italských odborníků. Podle nich lze u pacientů s UC refrakterních nebo dependentních na kortikoterapii použít buď některý z anti-TNF přípravků, nebo VDZ. Tyto dvě léčebné modality jsou ponechány jako možnost volby i u nemocných, kteří netolerují, nebo jsou refrakterní vůči konvenční imunoterapii. Při primárním selhání biologické léčby nebo při ztrátě klinické odpovědi je možné podat jiný anti-TNF přípravek (switch) nebo použít VDZ. Podobnými principy se řídí také algoritmy pro terapii CD, ve kterých je VDZ doporučován na stejné úrovni jako anti-TNF léčba.6

K postavení VDZ v klinické praxi se vyjádřila také německá gastroenterologická společnost (German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases – DGVS). Ta ve svém stanovisku vycházela z nepřímého srovnání VDZ s adalimumabem (ADA), coby v Německu nejčastěji používaným anti-TNF přípravkem. Podle DGVS je u naivních pacientů s UC i CD vedolizumab srovnatelně účinný a navíc vykazuje vyšší bezpečnost. Podle DGVS lze u nemocných s IBD po selhání anti-TNF terapie při podání VDZ předpokládat menší frekvenci chirurgické léčby a očekávat vyšší kvalitu života pacientů.7

Cílem léčby by měla být remise bez nutnosti podání kortikosteroidů

Aktuální pohled kanadských odborníků na léčbu pacientů s UC shrnuje tzv. Toronto consensus statements, který při primárním selhání na anti-TNF upřednostňuje VDZ před dalšími inhibitory TNFα. Při ztrátě klinické odpovědi je pak možné mezi těmito léčebnými modalitami vybírat na základě měření hladin léku a titru protilátek. Autoři konsenzu také upozorňují, že VDZ by mohl být optimální volbou k dosažení remise bez nutnosti podání kortikosteroidů (steroid-free remise) a doporučují jeho efekt hodnotit v týdnu 8–14.8

Práce amerických autorů pod vedením T. Dassopoulose publikovaná v roce 2015 v časopise Gastroenterology jde ve svých doporučeních ještě dále. Definuje terapeutický cíl jako dosažení steroid-free remise a při algoritmu léčby UC vychází nejen z aktivity UC, ale také z předpokládaného rizika nutnosti provedení kolektomie a zohledňuje i další parametry kvality života pacienta s tím, že řadí VDZ na stejnou úroveň léčby jako anti-TNF přípravky. Autoři ve své práci zdůrazňují i význam používání farmakokinetického monitoringu nejen při posuzování pacientů, kteří ztrácejí terapeutickou odpověď sekundárně, ale také u primárních non-respondérů. K podání VDZ jsou pak indikování ti pacienti, kteří dosahují terapeutických hladin, ale selhávají v terapeutické odpovědi.9

Co říkají česká guidelines?

Česká doporučení z počátku roku 2016, která připravila pracovní skupina pro IBD České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, nepreferují v 1. linii léčby žádný biologický přípravek. Indikace VDZ u UC a luminární formy CD jsou tak obdobné jako v případě anti-TNF léčby. Patří k nim střední až vysoká aktivita IBD, neúčinnost či intolerance konvenční terapie a vysoké riziko invalidizujícího průběhu CD. V případě extraintestinálních projevů spojených s aktivitou IBD má anti-TNF léčba podle současné úrovně EBM důkazů pravděpodobně vyšší efekt. Obě lékové skupiny se podle českých guidelines z roku 2016 liší také v množství kontraindikací. V případě VDZ jsou jimi pouze alergická reakce a závažná aktivní infekce, zatímco u inhibitorů TNFα k nim patří ještě demyelinizační onemocnění, nedrenovaný absces, závažná kardiální insuficience (NYHA III-IV) či malignita v anamnéze (relativní kontraindikace). Pacienti s kontraindikací anti-TNF terapie jsou tak další skupinou vhodnou pro léčbu VDZ.10

Zdroj: Entyvio launch-sympozium „Mise do dlouhodobé remise“. Videozáznam přednášky MUDr. Martina Bortlíka, Ph.D. – „Současné postavení vedolizumabu v klinické praxi: ECCO doporučení a ostatní národní doporučení“. Planetárium Praha, 8. 9. 2016.

Reference:

  1. Dignass A, et al. J Crohn Colitis. 2012 Dec;6(10):965-90
  2. Dignass A, et al. J Crohn Colitis. 2010 Feb;4(1):28-62
  3. ECCO Statement 5I, 6F3, 5G a 6C2 dostupné na www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/maintenance-therapy-uc
  4. ECCO update dostupné na www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/anti-tnf-therapy
  5. Peyrin-Biroulet L, et al. Dig Liver Dis. 2016 Jul;48(7):726-33
  6. Armuzzi A, et al. Dig Liver Dis. 48 (2016) 360–370
  7. Siegmund B, Dignass A, Z Gastroenterol. 2015 Jan;53(1):54-8.
  8. Bressler B et al. Gastroenterology 2015;148:1035-58
  9. Dassopoulos T et al. Gastroenterology 2015;149:238-245
  10. Bortlík M et al. Gastroent Hepatol 2016; 70(1): 11-27

CZ/VED/1609/0048a

Mohlo by Vás zajímat

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.