Co zajímavého zaznělo na multioborových přednáškách v rámci IBD fóra?

Na letošním IBD Fóru, konaném v polovině června v Mikulově, měli přítomní možnost vyslechnout si kromě jiných podnětných sdělení i poutavá vystoupení specialistů z různých oborů, kteří se setkávají s pacienty trpícími nespecifickými střevními záněty. Svůj pohled na tyto patologie, souvislosti jejich rozvoje i návaznou terapii a její případné nežádoucí účinky poskytla kožní lékařka, farmakolog, onkolog a nutriční specialista.
 

DERMATOLOGIE:

Na zajímavé spojitosti nespecifických střevních zánětů s kožními defekty, což jsou jejich nejčastější extraintestinální manifestace, poukázala ve svém sdělení MUDr. Kateřina Jůzlová, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce v Praze a 2. LF UK. Například u pacientů s psoriázou je prevalence IBD 1,4 % a výskyt psoriázy u nemocných Crohnovou chorobou činí 9,6 %, zatímco u osob s ulcerózní kolitidou 5,7 % (1). Tvorba psoriatických plaků může též být indukována paradoxní reakcí po podávání TNF-inhibitorů, a to po jedné aplikaci, avšak i kdykoliv v průběhu terapie (2). V managementu paradoxních reakcí se za přínosnější přístup spíše než převedení pacienta na jiný TNF-inhibitor považuje intenzivní léčba psoriázy, switch přichází do úvahy u psoriatiků nereagujících na konvenční léčbu (3).

Co se kožních nádorů týká, pacienti s IBD, léčení anti-TNF přípravky, nevykazují ve srovnání s pacienty léčenými jinými preparáty statisticky signifikantně zvýšené riziko výskytu maligních kožních tumorů (4), i když u nemocných s nespecifickými střevními záněty bylo zaznamenáno zvýšené riziko vzniku nemelanomových kožních nádorů a mnohočetného myelomu (5).

  1. Li SJ, Perez-Chada LM, Merola JF. TNF inhibitor-induced psoriasis: proposed algorithm for treatment and management. J Psoriasis Psoriatic Arthritis 2019; 4 (2): 70–80.
  2. Tillack C, Ehmann LM, Friedrich M, et al. Anti-TNF antibody-induced psoriasiform skin lesions in patients with inflammatory bowel disease are characterised by interferon-γ-expressing Th1 cells and IL-17A/IL-22-expressing Th17 cells and respond to anti-IL-12/IL-23 antibody treatment. Gut 2014; 63 (4): 567–577. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302853. Epub 2013 Mar 6.
  3. Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: a literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum 2008; 59 (7): 996–1001.
  4. Singh JA, Wells GA, Christensen R, et al. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD008794.
  5. Gravina AG, Federico A, Ruocco E, et al. Crohnʼs disease and skin. United European Gastroenterol J 2016; 4 (2): 165–171. Published online 2015 Aug 21.

 

FARMAKOLOGIE:

Pohled farmakologa na moderní léčbu IBD nabídl doc. MUDr. Karel UrbánekPh.D., působící v Ústavu farmakologie LF UP a FN Olomouc. Dle jeho podání a prezentované literatury je inhibice TNF-α sice „zlatým standardem“ u řady autoimunitních nemocí, jedná se však o relativně neselektivní imunosupresi (1). Oproti tomu strategií antiintegrinové léčby je v případě humanizované monoklonální protilátky vedolizumabu vysoce selektivní vazba na specifický konformační epitop α4β7 (2), jíž se využívá v terapii Crohnovy choroby i ulcerózní kolitidy. Zmínil i možnosti a výzkumy v oblasti terapeutického monitorování hladin léčiv (TDM) monoklonálních protilátek a v případě vedolizumabu zmínil i belgickou retrospektivní studii prokazující významně lepší klinický a endoskopický nález při údolních koncentracích nad 30 µg/ml ve 2. týdnu léčby a nad 14 µg/ml během udržovací terapie. Francouzská analýza ukázala údolní koncentrace pod 18,5 µg/ml v 6. týdnu a potřebu přidání dávek v prvním půlroce léčby (3). Jak říká K. Urbánek, skutečné TDM musí být proaktivním, a ne jen reaktivním přístupem! Dle jeho sdělení ostatně farmakoterapie IBD směřuje k hojnějšímu využívání TDM a individualizaci léčby.

  1. Ruder B, Atreya R, Becker C. Tumour necrosis factor alpha in intestinal homeostasis and gut related diseases. Int J Mol Sci 2019 Apr 16;20 (8). pii: E1887. doi: 10.3390/ijms20081887.
  2. Soler D, Chapman T, Yang LL, et al. The binding specificity and selective antagonism of vedolizumab, an anti-alpha4beta7 integrin therapeutic antibody in development for inflammatory bowel diseases. J Pharmacol Exp Ther 2009; 330 (3): 864–875.
  3. Pouillon L, Vermeire S, Bossuyt P. Vedolizumab trough level monitoring in inflammatory bowel disease: a state-of-the-art overview. BMC Med 2019; 17 (1): 89.

 

ONKOLOGIE:

Jak také může souvislosti nespecifických střevních zánětů a nádorových onemocnění vnímat onkolog, ukázal ve svém vystoupení MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Karcinogeneze spojená s IBD je dána působením chronického zánětu i imunosupresivním působením léčby – například riziko rozvoje kolorektálního karcinomu u těchto pacientů souvisí s dobou trvání onemocnění, stupněm zánětu, rozsahu IBD (nejvyšší je u pankolitidy) i pohlavím – častější je u mužů a po 30 letech může kumulativní riziko dosahovat 7,5–18 %, přičemž působení zánětu má aditivní efekt (1). U podstatné většiny nemocných s IBD je sice mírně vyšší riziko vzniku některých nádorů statisticky signifikantní, avšak klinicky málo významné (2). U některých biologik používaných u IBD se hovoří o mírně vyšším riziku vzniku lymfomů, melanomu či dysplazie cervixu, výsledky studií jsou však poměrně nekonzistentní (3). Prevence (omezení slunění, používání opalovacích krémů či obvyklé gynekologické prohlídky u žen) je v této souvislosti každopádně žádoucí. Co se týká vedolizumabu, na výsledky dlouhodobého sledování se prozatím čeká, riziko malignity spojené s léčbou se však jeví jako žádné či minimální, každopádně klinicky nevýznamné a bez závislosti na věku, pohlaví, dávce léku nebo typu nádoru (4).

  1. Nieminen U, Färkkilä M. Malignancies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2015; 50 (1): 81–89.
  2. Cosnes J, What should be done in inflammatory bowel disease patients with prior malignancy? Dig Dis 2017; 35 (1–2): 50–55.
  3. Quezada SM, McLean LP, Cross RK. Adverse events in IBD therapy: the 2018 update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 12 (12): 1183–1191.
  4. Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohnʼs disease. Gut 2017; 66 (5): 839–851.

 

VÝŽIVA:

Na nutriční podporu nemocných s IBD se podrobně zaměřil doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Dle jím prezentovaného souhrnu odborné literatury je u pacientů s Crohnovou chorobou primární strategií nutriční podpory tzv. bowel rest (1). Malnutrice je však u pacientů s IBD vyvolána více faktory – snížením příjmu potravy, poruchou motility střeva, stenózami, mechanickou obstrukcí, zvýšeným energetickým výdejem, zvýšeným katabolismem (febrilie, zánět), sníženou absorpcí živin, zmenšením absorpční plochy (píštěl, resekce, syndrom krátkého střeva), zrychlením pasáže potravy zažívacím traktem, zánětlivými změnami sliznice a jinými faktory. Nepříznivým aspektem v této souvislosti jsou i ztráty tekutin, elektrolytů a bílkovin při zvracení či průjmech a také nežádoucí účinky medikamentózní léčby nebo následné deprese pacienta. Při narušení funkce střeva může dojít k jeho insuficienci (selhání střevních funkcí, které nevyžaduje parenterální podávání makronutrientů ani vody nebo minerálů) či selhání střeva (snížení střevních funkcí pod minimum nezbytné pro absorpci makronutrientů a/nebo vody a minerálů v míře, která vyžaduje parenterální podávání těchto živin k zachování zdraví a/nebo růstu) (2)Klinické výživě a dietě v období aktivního střevního zánětu i jeho remise se věnují doporučení ESPEN (3). U nemocných po operačním řešení IBD je třeba pamatovat i na možnost vzniku syndromu krátkého střeva s následnými fyziologickými konsekvencemi – minerálovým rozvratem, dehydratací a proteino-energetickou malnutricí.

  1. El-Matary W, Otley A, Critch J, Abou-Setta AM. Enteral feeding therapy for maintaining remission in Crohnʼs disease: a systematic review. J Parenter Enteral Nutr 2017; 41 (4): 550–561.
  2. Pironi L, Arends J, Baxter J, et al.; Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure; Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr 2015; 34 (2): 171–180.
  3. Forbes A, Escher J, Hébuterne X, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2017; 36 (2): 321–347.

CZ/VED/1908/0078

Mohlo by Vás zajímat

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.