Satelitní sympózium firmy Takeda

Revisiting treatment success in Crohn’s disease

UEGW

Barcelona 21. 10. 2019

První ze dvou satelitních sympózií firmy Takeda bylo zaměřeno na léčbu Crohnovy choroby. Postupně se za řečnickým pultem vystřídali tři zkušení klinici v oblasti léčby IBD- Remo Panaccione z Calgary, Ailsa Hart z Londýna a Silvio Danese z Milána.

Přednáška Remo Panaccioneho byla na téma Různé cíle léčby pro různé formy onemocnění (volně přeloženo). Hlavním motivem přednášky byla strategie léčby označovaná „treat-to-target“, jejíž podstatou je stanovení si realistických cílů léčby s ohledem na pokročilost onemocnění, jeho aktivitu, mimostřevní příznaky, ale i s ohledem na věk, další komorbidity a také na očekávání pacienta1.

Jiný postup si vyžaduje onemocnění ve své iniciální fázi, kdy dominují inflamatorní změny GIT, jiná pak pokročilejší fáze onemocnění, kdy již převládají strukturální změny stěny střeva – fibróza, stenózy, fistulace1. Cíle léčby pacienta v iniciální fázi onemocnění spočívají v potlačení symptomů, zhojení vředů tak, aby bylo zabráněno možným strukturálním změnám střeva2,3. Cíle léčby pacienta s již existujícími strukturálními změnami jsou pak spíše stabilizace neinflamatorních symptomů, zhojení vředů – ve výsledku pak zabránění progrese onemocnění a zlepšení kvality života1,4.

Pro zhodnocení stádia onemocnění  si lze pak stanovit cíl klinický (potlačení bolestí břicha, úprava defekace) a cíl endoskopický (absence ulcerací, úplné zhojení sliznice). Laboratorní a další parametry, jako například CRP nebo fekální kalprotektin, pak nejsou cílem léčby, ale pouze možným pomocným markerem její úspěšnosti4.  Zamýšleným důsledkem této strategie je především zlepšit dlouhodobý výsledek léčby5. Předpoklady k úspěchu jsou:

  • omezení rigidního step-up přístupu k úpravě terapie, jehož výsledek může být zbytečný odklad přechodu na účinnější terapii5,
  • pravidelná evaluace léčby na základě objektivních parametrů (endoskopický nález, vývoj MR nálezu, CRP, fekálního kalprotektinu apod)6,
  • neorientovat se jen na symptomy, ale nahlížet na dynamiku onemocnění s rizikem vývoje nevratných strukturálních změn4.

Z tohoto pohledu pak na problematiku Crohnovy choroby vyplývají nové termíny a potenciální cíle: vedle slizničního hojení pak transmurální hojení nebo histologická remise7.

Alise Hart se ve své přednášce zaměřila na rychlost účinku léčby, v nadsázce na sprint a maratón, který v sobě léčba IBD kloubí. Víme, že účinná léčba v časné fázi onemocnění  je předpokladem zabránění dlouhodobých strukturálních změn3. Ale zároveň potřebujeme léčbu se stabilním dlouhodobým účinkem.

AntiTNF léčba přináší rychlý nástup účinku8,9, ale rychlý ústup symptomů je popsán i pro terapii ustekinumabem10 a vedolizumabem11. Ve studii VERSIFY u pacientů léčených vedolizumabem došlo již v době indukční léčby k signifikantní redukci symptomů, poklesu CDAI, CRP i fekálního kalprotektinu. Špatná odpověď onemocnění na úvodní léčbu je zároveň asociována se sníženou šancí na dosažení dlouhodobé remise12.

Léčba antiTNF je asociována s rizikem primární neodpovídavosti na terapii a ztrátou odpovědi na léčbu již v prvním roce – trvalou odpověď na léčbu má na konci prvního roku cca 40% pacientů13. Ustekinumab je obdobně efektivní v udržovací léčbě naivních pacienůt při dávkování 90mg s.c. po 8 týdnech14.  A konečně vedolizumab je taktéž efektivní v udržovací terapii antiTNF naivních pacientů – klinická remise přetrvávala téměř u 50% pacientů v 52. týdnu léčby ve studii GEMINI-215. I tzv. real-world data jsou pro vedolizumab u TNF naivních pacientů příznivá – v retrospektivní multicentrické analýze EVOLVE byla pravděpodobnost pokračující efektivní terapie téměř 75%16.

Poslední řečník  Silvio Danese se zaměřil ve své přednášce na mukózní zhojení. Procento pacientů, kteří dosáhli mukózního zhojení jako markeru hluboké remise se v různých studiích s různými biologickými preparáty liší, ale studie  nejsou vzájemně srovnatelné. Liší se kohorty pacientů (například v délce trvání Crohnovy choroby), v závažnosti vstupního endoskopického nálezu. I definice slizničního zhojení není jednoznačná17. Ale například pro vedolizumab jsou data z reálné praxe poměrně příznivá. Podle metaanalýzy retrospektivně získaných dat je po roce terapie dosaženo slizničního zhojení téměř u 40% pacientů18. A ještě lepší výsledky jsou popisovány již v zmíněné studii EVOLVE u antiTNF naivních pacientů16.

Mukózní zhojení nemusí být u Crohnovy choroby dostatečným cílem. Dalším kritériem úspěšnosti terapie může být transmurální zhojení19,20. Tento parametr či cíl léčby byl hodnocen v několika studiích s antiTNF, kdy byly hodnoceny MRI markery Crohnovy choroby, pomocí kterých je možno hodnotit jednak aktivitu a jednak závažnost Crohnovy nemoci21-24. Obdobné výsledky přinesla i subanalýza studie VERSIFY pro  pacienty léčené vedolizumabem, kdy radiologické – transluminální remise pro všechny hodnocené léze bylo dosaženo cca u 35% léčených pacientů, pro antiTNF naivní pacienty v 62%. V tomto ohledu je studie VERSIFY  zatím největší studií, která transluminální hojení hodnotila12.

Dalším moderním termínem je pojem histologická remise. Zlepšení histologického nálezu bylo demonstrováno v několika studiích jak s biologickou, tak konvenční terapií. Histologická remise byla hodnocena i ve studii VERSIFY s vedolizumabem, kdy histologická odpověď byla zaznamenaná u cca 20% pacientů v tlustém střevě a téměř 30% v ileu12.

Zda se moderní termíny transluminální a histologické remise stanou praktickými a reálnými cíly naší léčby v budoucnu je otazné. Strategie terapie se stanovením realistických cílů, reflektujících stádium a aktivitu onemocnění, provázená průběžným hodnocením úspěšnosti léčby, je ovšem racionální a smysluplná.

MUDr. Jan Šťovíček PhD.

Interní klinika FN v Motole

 

 Reference:

  1. Panaccione R, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:1645-53
  2. Danese S, et al. Gut. 2017;66:2179-87
  3. Colombel JF, et al. Gastroenterology. 2017;152:351-61
  4. Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol. 2015;110:1324-38
  5. Bougen G, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1042-50
  6. Darr U, Khan N. Curr Treat Options Gastroenterol. 2017;15:116-25
  7. Fernandes SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;23:1403-9
  8. Targan SR, et al. N Engl J Med. 1997;337:1029-35
  9. Hanauer SB, et al. Gastroenterology. 2006;130:323-33
  10. Sandborn WJ, et al. Am J Gastroenterol. 2017;112:S403
  11. Feagan B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:130-8.e7
  12. Danese S, et al. Gastroenterology. 2019;157:1007-18.e7
  13. Kennedy NA, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:341-53
  14. Feagan BG, et al. N Engl J Med. 2016;375:1946-60
  15. Sands BE, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;1:97-106
  16. Yarur A, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113(Suppl):S375
  17. Gonczi L, et al. Gastroenterology. 2019;157:925-27
  18. Danese S, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113:S402
  19. Sandborn WJ, et al. J Crohns Colitis. 2014;8:927-35
  20. Castiglione F, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:1026-39
  21. Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2013;7:950-7
  22. Tielbeek JA, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:1943-50
  23. Stoppino LP, et al. BMC Medical Imaging. 2016;16:37 2
  24. Echarri A, et al. ECCO 2011; Abstract P227. Slide courtesy of Remo Panaccione

CZ/VED/1911/0111

Mohlo by Vás zajímat

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu nula, dva a šest a dále pak každých osm týdnů. Ulcerózní kolitida: Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 10, je zapotřebí léčbu ukončit. Crohnova choroba:Pacienti, u nichž nedošlo k odpovědi na léčbu, mohou mít prospěch z dávky v týdnu 10. U pacientů, kteří na léčbu reagují, se má v léčbě pokračovat od týdne 14 každých osm týdnů. Pokud se neprokáže léčebný přínos do týdne 14, léčba pacientů s Crohnovou chorobou se má ukončit. Při poklesu odpovědi mohou mít někteří pacienti prospěch ze zvýšení frekvence podávání přípravku Entyvio 300 mg na každé čtyři týdny. Pokud bude léčba přerušena a bude zapotřebí léčbu obnovit, je možné zvážit podávání každé čtyři týdny. Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Přípravek je určen pouze k intravenóznímu podání jako intravenózní infuze po dobu 30 minut. Před podáním je zapotřebí jej rekonstituovat a dále naředit (viz SPC). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně jednu hodinu (u prvních dvou infuzí dvě hodiny) po ukončení infuze. Byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Pokud vznikne podezření na PML, léčba se musí přerušit; pokud se potvrdí, léčba se musí trvale zastavit. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Očkování vakcínou proti chřipce se má provádět injekčním podáním ve shodě s rutinní klinickou praxí. Ostatní živé vakcíny lze podávat pouze v případě, že přínosy jasně převažují nad riziky. Vedolizumab podávaný pacientům bez souběžné léčby kortikosteroidy může být méně účinný v indukci remise Crohnovy choroby než při souběžné lěčbě kortikosteroidy. Lékovéinterakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s přípravkem Entyvio používat s opatrností. Těhotenství a kojení: Ženy, které mohou otěhotnět, mají používat adekvátní antikoncepci a pokračovat v jejím užívání nejméně 18 týdnů od poslední léčby. Podávání přípravku Entyvio v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje, pokud přínos jeho podávání jasně nepřeváží nad potenciálním rizikem pro matku i plod. Vedolizumab byl zjištěn v mateřském mléce. Při použití vedolizumabu u kojících žen je třeba vzít v úvahu přínos léčby pro matku a potenciální rizika pro kojence. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Entyvio má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože u malého počtu pacientů byly hlášeny závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazsofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce. Ostatní viz SPC. Ve studiích byly hlášeny závažné infekce, které zahrnují tuberkulózu, sepse (některé fatální), salmonelovou sepsi, listeriovou meningitidu a cytomegalovirovou kolitidu. Během léčby vedolizumabem se mohou vytvořit protilátky proti vedolizumabu, z nichž většina je neutralizujících. Reakce související s infuzí jsou hlášeny po infuzi vedolizumabu u pacientů s protilátkami proti vedolizumabu. Doba použitelnosti: 3 roky. Stabilita po otevření před použitím rekonstituovaného roztoku v injekční lahvičce byla prokázána po dobu 8 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Kombinovaná stabilita po otevření před použitím přípravku Entyvio v injekční lahvičce a infuzního vaku s injekčním roztokem chloridu sodného 9mg/ml (0,9%) činí celkem 12 hodin při teplotě 20 °C – 25 °C nebo 24 hodin při teplotě 2 °C – 8 °C. Chraňte rekonstituovaný roztok v injekční lahvičce nebo naředěný roztok v infuzním vaku před mrazem. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Injekční lahvičku uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001. Datum poslední revize: 20. 2. 2019

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.