Jak řešit mimostřevní komplikace u pacienta na léčbě vedolizumabem?

Autor článku: MUDr. Jan Šťovíček, Ph. D.
FN Motol

Anamnéza celková:

Chronická pankreatitis, recid.exacerbace, stp. choledochoduodenoanastomoze pro stenozu choledochu
Hepatopathie, v.s. NAFLD.
Steroidní diabetes mellitus od roku 2003 na CSII
– z komplikací : diab. retinopatie, st.p. LAS vlevo.
– těžká diabetická neuropatie, bez významnější poruchy periferního prokrvení
Arteriální hypertenze na terapii.
Hyperlipoproteinemie
Psoriatická artropatie HLA B27 – ve sledování revmatologem
Úzkostně depresivní terapie na terapii
Atopický ekzém + furunkulosa axil.bilat. v anamnéze. Stp. incizi furunklu hýždě 6/2017, susp. pyoderma gangrenosomu
Stp. spondylodiscitis s epidurálním abscesem. St.p. laminectomii a stabilizaci páteře L4-S1.
Stp. flegmona place L ruky, etiologicky S.aureus v souvisloti s centrálním cévním vstupem.
St.p. flegmoně PDK, stav po incisi a drenáži planty 11/2017, absces v oblasti vnitřního kotníku vlevo – zhojen
St.p. amputaci 5 prstu PDK pro nehojící se defekty s osteomyelitis- 9/2019

Anamnéza IBD:

Ulcerosní kolitis od 2003 , t.č. dlouhodobě na kortikoidech + biologická terapie – na teralii vedolizumabem 1/2020
– stp. biologické terapie infliximabem – přerušeno pro periproktální absces, další terapie infliximabem přerušena pro pozit. quantiferon při zahájení (latentní TBC infekce-terapie izoniazidem, rifampicinem).
Vysoká aktivita onemocnění, endoskopické Mayo sk. 3, st. Ulcerosní

Anamnéza farmakologická:

Sertralin, 5ASA, pankreatické enzymy, omeprazol, perindopril, paracetamol při bolestech, s.c.: inzulin

Popis případu:

Nyní 48 letý pacient s ulcerosní kolitis, diagnostikovanou v roce 2003, jinak polymorbidní nemocný, sledován v naší ambulanci již od r. 1999 pro chronickou pankreatitis, hepatopathii. Jde o diabetika dlouhodobě špatně kompenzovaného při kortikoterapii, etiologicky diabetes nejspíše sekundární a smíšené etiologie. V minulosti podstoupil laminectomii pro spondylodiscitis komplikovanou epidurálním abscesem. Dále je dispenzarizován revmatologem, v.s pro těžkou formu psoriatické artropatie, HLA B27 pozitivní.
Onemocnění ulcerosní kolitidou dlouhodobě bylo vždy vysoce aktivní, kortikodependentní, opakovaně docházelo k exacerbaci obtíží.
2011 zahájena biologická léčba – infliximab 400mg i.v. Stav komplikován periproktálním abscesem v 10/2011 s drenáží, drenáž extrahována, píštěl se postupně uzavřela. Biologická léčba byla přerušena.
Pacient 2015 hospitalizován na naší klinice ke kompenzaci diabetu, restagingu a zvážení dalšího postupu. Indikována po konzultaci vrámci indikačního semináře reindukce biologické terapie, pro pozitivní quantiferon, zhodnoceno jako latentní TBC infekce, zajištěn isoniazidem, který netoleroval pro dyspeptické obtíže, léčba přerušena. Dokončena profylaxe rifampicinem na 4 měsíce, tuto profylaktickou léčbu absolvoval bez komplikací.
Přes intenzifikaci terapie efekt jen částečný a dočasný, nikdo nedosaženo plné klinické remise, nadále byl kortikodependentní.
Od ledna 2020 přistoupeno k ukončení terapie antiTNF a zahájena terapie vedolizumabem, s velmi dobrým efektem. Kontrolní koloskopie prokázala výrazné zlepšení slizničního nálezu.
V březnu pak pacient hospitalizován na interní klinice pro zhoršení stavu,otoky dolních končetin, dekompenzaci diabetu, elevaci CRP. Během hospitalizace došlo k rozvoji febrilií, pro pozitivní kultivační vyšetření v moči zahájena antibiotická terapie, která opakovaně po konzultaci s ATB střediskem změněna dle výsledků kultivačního vyšetření, avšak bez významného laboratorního i klinického efektu. Klinicky však dominuje progrese pyodermických ložisek, po přehodnocení a vývoje klinického stavu vysloveno podezření na pyoderma gangrenosum, po konzultaci s dermatologem provedena biopsie kůže, která diagnózu potvrzuje. Rovněž jsme provedli punkci kolenního koloubu s analýzou výpotku, negativní kultivace, charakter výpotku reaktivní, uzavíráno jako v.s. enteropatická artritida.
Nasazeny kortikoidy iv., s přechodem na p.o. formu s postupným tapperingem, při této terapii došlo k pomalému poklesu CRP, další zlepšení lokálního kožního nálezu přinesla pečlivá lokální terapie o pyodermické defekty s aplikací masti s tacrolimem. Postupně, již při ambulantní péči, ložiska zcela zhojena a kortikoidy postupně vysazeny. Nyní stav pacienta výrazně zlepšen, stejně tak lokální nález defektů na končetinách.

Komentář:

Přechod na GIT selektivní formu léčby vedolizumabem vede k zlepšení střevního nálezu, ale zároveň k vzplanutí mimostřevních kožních projevů. Kombinovanou celkovou a lokální léčbou se podařilo onemocnění dostat pod kontrolu.

Obr. 1 Koloskopický nález před léčbou

Obr. 1:
Koloskopický nález před léčbou

Obr. 2 Obraz pyoderma gangrenosum, již ve fázi hojení

Obr. 2:
Obraz pyoderma gangrenosum, již ve fázi hojení

Obr. 3 Rozsáhlé splývající postižení v rámci pyoderma gangrenosum na horní končetině

Obr. 3:
Rozsáhlé splývající postižení v rámci pyoderma gangrenosum na horní končetině

C-APROM/CZ/ENTY/0030

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.