Držme se reality: Méně je více u komplexních perianálních fistulí!

MUDr. Aneta Tremerová, Chirurgická klinika FN Královské Vinohrady, ISCARE a.s.

V rámci 18. kongresu ECCO, pořádaném začátkem března letošního roku, proběhlo i edukační interaktivní sympozium společnosti Takeda s titulem “Keeping it real: Less is more in complex Crohn’s perianal fistulas!”. Sympozium vedla Dr. Hauser z kliniky v německém Kielu, kde se paní doktorka zabývá terapií PACD léčivem darvadstrocel, allogeními mesenchymálními kmenovými buňkami.

Perianální píštěle nemocné obtěžují zejména bolestí, hnisavou sekrecí a inkontinencí stolice. Důsledkem těchto symptomů jsou pacienti omezeni v práci i volném čase.  Ovlivněni jsou také sociálně, protože často kvůli studu a strachu z ušpinění špatně navazují a udržují vztahy. Proto nepřekvapivě 73% pacientů někdy v životě zažilo depresi a dokonce 13% již někdy pomýšlelo na sebevraždu (Mahadev 2012). Onemocnění bývá dlouhodobé a často rekurující (Molendijk 2014).

Z těchto důvodů je terapie PACD závažným tématem. Výsledky konvenční terapie mohou být neuspokojivé jednak pro nedostatečnou účinnost a také pro rizika z ní plynoucí.

V části věnované celkovému konceptu léčby PACD bylo upozorněno na rozdíl mezi krátkodobými cíli – kontrola perianální sepse – a těmi dlouhodobými – eradikace píštěle, zachování kontinence a prevence recidivy. Nutná je kombinace léčby a těsná spolupráce chirurga a gastroenterologa v rámci multidisciplinárního týmu v souladu s doporučením ECCO guidelines z roku 2020 (Adamina 2020).

V přehledu konvenčních metod byly srovnány fistulotomie, advancement flap (plastika lalokem z mukózy a submukózy)  a LIFT (ligation of intersphincteric tract). Fistulotomie je sice vysoce účinnou metodou s až 90% úspěšností, ale za cenu rizika vzniku inkontinence až u 45% pacientů (Romaniszyn M 2017).  Efektivita advancement flapu je velmi vysoká (až 93%), ale lze využít jen u některých pacientů, zejména bez proktitidy. (Lightner 2020) I zde je, byť mnohem nižší, riziko inkontinence (asi 10%) (Soltani 2010). Tato metoda je technicky náročná a je expert dependentní. Poslední prezentovanou konvenční chirurgickou metodou byl LIFT (ligace píštělového traktu v intersfinkterickém prostoru), metoda méně  technicky náročná, účinná až 67%  s nižším rizikem inkontinece (Lightner 2017, Kotze  2018). LIFT je vhodný pouze pro léčbu transfinkterických píštělí a k dispozici je méně dat hodnotících výsledky u IBD nemocných.

Další část sympozia se věnovala nové, miniinvazivní, vysoce účinné metodě eradikace píštěle allogeními kmenovými buňkami – léčivem darvadstrocel.

Byly rekapitulovány výsledky dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické klinické studie ADMIRE, kam bylo zařazeno 212 pacientů.

Zde signifikantně více  pacientů  dosáhlo kombinované (radiologické a klinické) remise než nemocných v placebové skupině až do 52 týdne.  Klinická remise u pacientů z intervenční skupiny  přetrvávala i v dlouhodobém horizontu 104 týdnů. Studie prokázala také bezpečnost léčby.  Pacienti, kteří dokončili follow-up 52 týdnů v ADMIRE studii byli sledováni ještě v rámci studie INSPECT, i zde až do týdne 156 zůstalo více pacientů z intervenční skupiny v klinické remisi oproti placebové skupině (Panés 2018, 2022).

Na základě výše uvedených výsledků  je darvadstrocel schváleným léčivem v EU, Švýcarsku,  Izraeli a Japonsku pro léčbu komplexní perianální píštěle u pacientů s luminální remisí či nízkou aktivitou Crohnovy nemoci, u kterých selhala konvenční léčba. (SPC Alofisel)

Výsledky z reálné klinické praxe potvrzují účinnost této léčebné metody, byť v menších souborech pacientů. Ve švýcarském sledování po dobu 41 týdnů setrvalo v klinické remisi 73% pacientů (Cabalzar-Wonderberg 2021). V německém sledování při follow up 14,3 měsíců bylo v klinické remisi 66,7% nemocných (Schwander 2021).

Opakovaně prokázaná dlouhodobá účinnost vede v klinické praxi kromě zvýšení kvality života také k redukci počtu chirurgických reintervencí a ke snížení rizika rozvoje inkontinence. Dalším benefitem, který je ale zatím předmětem sledování, je pak možná deeskalace konzervativní léčby  imunosupresivy, a tedy snížení rizika rozvoje jejich nežádoucích účinků (Panés 2018, Schwartz 2004).

Klíčem k úspěchu je správná selekce pacientů v rukou zkušeného multidisciplinárního týmu gastroenterologů a chirurgů. Musí se jednat  o pacienta s neaktivní či mírně aktivní Crohnovou nemocí, s komplexní píštělí, která je dobře zadrenována. Píštěle mohou  mít maximálně 3 vnější ústí a 2 vnitřní ústí.  Pokud pacient tyto podmínky nesplňuje, pak je třeba pokračovat s ostatními terapeutickými modalitami a aplikaci kmenových buněk prozatím odložit.