Zpráva z kongresu: European Colorectal Congress, 29.11.-2.12.2020, St. Gallen

Autor: prim. MUDr. Zuzana Šerclová, NH Hořovice hospital

V St Gallenu se v tradičně předvánočním čase opět konal významný kolorektální kongres. Na tomto odborném sjezdu se obvykle setkáváme s přednáškami autorů, kteří publikovali v Evropě, ale i ve světě, to nejvýznamnější v kolorektální chirurgii a v medicínských oborech s ní souvisejících v posledních letech. Setkání to bývá relativně komorní, protože většinou se odehrává v jednom přednáškovém sále, i když třeba s 1500 posluchači. Kongres je doprovázen kvalitními workshopy a sympózii. Další nedílnou součástí kongresu bývá adventní atmosféra v historickém švýcarském městě, kde lze obvykle večer, se svařeným vínem, o chirurgických problémech dobře diskutovat.

Letos však toto nebylo možné, protože kongres se odehrál virtuálně a je dobře, že jej organizátoři nevzdali. On-line průběh byl perfektní, vůbec nebyl nudný, diskuze fungovala výborně.  A navíc řečníci odpovídali mailem na otázky, které z časových důvodů nezodpověděli on-line.

Díky podpoře firmy Takeda byla, myslím, letos česká účast asi nejvyšší. Firma zajistila totiž registraci pro všechny účastníky kurzu IBD chirurgie v nemocnici v Hořovicích, pořádaném v říjnu 2020.

V přednáškách zazněly trendy v kolorektální chirurgii, některé novinky a byl komentován neradostný stav kolorektální chirurgie v době Covidu. Dva edukační kurzy (Masterclass of colorectal surgery, Perianal surgery) ocenili zejména mladší kolegové.

Z mezioborových přednášek mě zaujala především přednáška chirurga z Amsterdamu- doktora Roela Hompese- který porovnával endoskopická a chirurgická řešení velkých adenomových polypů v rektu, premaligních i maligních. V úvodu zhodnotil endoskopické diagnostické metody s vyšším rozlišením. Zmínil se o diagnostickém přínosu magnetické resonance, která by se měla dělat vždy při podezření na invazívní léze. Je však nebezpečí, že chybně nadhodnocuje pokročilejší stadium (1). Porovnávanými terapeutickými metodami byly: extenzívní endoskopická mukózní resekce (EMR), endoskopická submukózní disekce (ESD), hybridní metody – endoskopický přístup kombinovaný s transanální chirurgickou resekcí léze, čistě chirurgická metoda – TAMIS (transanal minimally invasive surgery) a nejinvazívnější metoda- resekce rekta (2, 3). Ve výsledku jsou endoskopické přístupy srovnatelné s minimálně invazívními transanálními metodami, i když podle některých prací je mírně vyšší frekvence recidivy po chirurgickém řešení. Transanální metody vyžadují celkovou anestezii, obvykle trvají kratší dobu a vzhledem k možnosti sešití defektu po odstranění zejména cirkulárního polypu vzniká méně stenóz rekta (4,5). Extenzivní endoskopické odstranění těchto lézí je náročnější na dostatečné získání zkušeností (learning curve) a center schopných bezpečně odstranit velké léze je v celé Evropě málo (6,7).

Zajímavou je metoda hybridní, při které endoskopista aplikuje pod lézi koloidní roztok, označí okraje, postoupí z aborálního konce a dále pokračuje chirurg transanálně, včetně sešití defektu. Tuto metodu propaguje profesor A. Spinelly z Milána (osobní sdělení).

V roce 2020 byly publikovány 2 přehledy s metanalýzami (4,5), které neprokázaly rozdíl mezi chirurgickými a endoskopickými přístupy, kvalita zahrnutých studií je však nízká. Proto nyní probíhá multicentrická prospektivní studie – TRIASSIC study,- která by měla porovnat TAMIS a ESD (8).

Zajímavým bylo sdělení patologa, profesora P. Quirkea z Leedsu, o novinkách v histopatologii kolorektálního karcinomu. Mezi nové pojmy patří molekulární patologie, která je již užívaná v praxi a je schopná selektovat rizikové skupiny, vyžadující komplexní péči (9).  Tzv. „Liquid biopsies“ odhalují cirkulující nukleové kyseliny či buňky jako časné markery kolorektálního karcinomu a jsou přítomny asi u 0, 01-90%  nemocných (10-12). Digitální patologie umožňuje jednoduše další čtení, přesnější interpretaci a snadnou edukaci (13). Další zkoumanou entitou je mikrobiom, který je specifický u nemocných s karcinomem a pravděpodobně i u nemocných, u nichž dojde k dehiscenci anastomózy (14).

Velmi komplexní bylo sympozium firmy Takeda o perianální fistulující Crohnově nemoci (CN)- Current treatment ladscape for Crohn´s perianal fistulas. Přednášející, doktorka Ch. Bruskens z Amsterodamu, zdůraznila ECCO doporučení, dle kterých léčba spočívá v dlouhodobé drenáži, kontrolující perineální sepsi, v konzervativní léčbě, kontrolující aktivitu luminální CN a perianálních píštělí a v chirurgickém uzávěru píštělí (15). Problematická je léčba komplexních píštělí. Definitivním cílem léčby je zachování střevní integrity a zachování kontinence. Bezprostředním cílem léčby je kontrola sepse a redukce příznaků. Z dlouhodobého hlediska je pak cílem zlepšení kvality života, snížení sekrece z píštělí, zhojení píštěle bez nutnosti vytvoření stomie a proktektomie (16).

K drenáži je třeba vždy použít trasovací (neelastickou) ligaturu. V některých doporučeních je udávána možnost odstranění drénu po léčbě protilátkami anti-TNF, přesné načasování však není známé (17). Sérové hladiny je v případě perianálních píštělí vhodné pečlivě monitorovat. Preferovanými metodami chirurgické eradikace jsou LIFT (intersfinkterická ligace traktu píštěle) a technicky komplikovanější flap, což je přešití uzavřeného vnitřního ústí lalokem ze sliznice (18).

Stomie a proktektomie by měli být rezervovány pro rezistentní nemoc, kterou není možné dlouhodobě kontrolovat (15,16).

Tři nejčastěji používané režimy péče se snažila porovnat prospektivní randomizovaná studie PISA (19): 1. chronická drenáž nekonečným drénem a antibiotická léčba, následovaná léčbou thiopuriny; 2. terapie anti-TNF protilátkami, odstranění drénu po 6 týdnech; 3. chirurgický uzávěr po 4 měsících po indukční terapii anti- TNF. Do nedokončené studie bylo zařazeno jen 44 pacientů, nicméně nevyšší počet re-intervencí během 1 roku bylo třeba provést u pacientů s chronickou drenáží (67%), dále pak u 40 % nemocných s odstraněným drénem při anti- TNF léčbě a jen u 21% nemocných s chirurgickou eradikací píštěle. I tato studie podporuje teorii, že uzavření píštěle chirurgickou metodou je nejúčinnější. Uzavření píštěle je však zatíženo poměrně významným selháním jakékoliv použité metody a vysokou frekvencí recidivy.  Počet recidiv se nemění ani v éře používání biologické léčby, jak prokázala analýza holandského registru, prezentovaného doktorkou Bruskens, který ukazuje 33% recidivu píštělí po 5 letech od eradikace v éře biologické.

Z toho plyne nutnost rozšíření možností léčby perianálních píštělí u CN. Z nových metod se nejperspektivněji jeví léčba Darvastrocelem, jejíž efektivita a bezpečnost byla potvrzena ADMIRE-CD studií, publikovanou J. Panésem v roce 2016 v Lancetu (20). Na základě této studie byla léčba Darvastrocelem posouzena jako bezpečná a účinná léčba evropskou agenturou EMA a byla zařazena do ECCO doporučení (El2) (15).  Z recentních dat (21,22) vyplývá, že efektivita léčby je dlouhodobá.

Sympozium bylo doplněno animovaným videem, ukazujícím mechanismus účinku léčby mesenchymálními kmenovými buňkami a videem z aplikace Darvastrocelu.

Celý kongres byl nabytý užitečnými informacemi, aktuálními přehledy i novinkami. Možnost jej absolvovat mi dala opět velkou chuť do chirurgické práce i v této komplikované době.

Za tento přístup děkuji firmě Takeda.

MUDr. Zuzana Šerclová, Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice