Satelitní sympózium firmy Takeda

Revisiting treatment success in Crohn’s disease

UEGW

Barcelona 21. 10. 2019

První ze dvou satelitních sympózií firmy Takeda bylo zaměřeno na léčbu Crohnovy choroby. Postupně se za řečnickým pultem vystřídali tři zkušení klinici v oblasti léčby IBD- Remo Panaccione z Calgary, Ailsa Hart z Londýna a Silvio Danese z Milána.

Přednáška Remo Panaccioneho byla na téma Různé cíle léčby pro různé formy onemocnění (volně přeloženo). Hlavním motivem přednášky byla strategie léčby označovaná „treat-to-target“, jejíž podstatou je stanovení si realistických cílů léčby s ohledem na pokročilost onemocnění, jeho aktivitu, mimostřevní příznaky, ale i s ohledem na věk, další komorbidity a také na očekávání pacienta1.

Jiný postup si vyžaduje onemocnění ve své iniciální fázi, kdy dominují inflamatorní změny GIT, jiná pak pokročilejší fáze onemocnění, kdy již převládají strukturální změny stěny střeva – fibróza, stenózy, fistulace1. Cíle léčby pacienta v iniciální fázi onemocnění spočívají v potlačení symptomů, zhojení vředů tak, aby bylo zabráněno možným strukturálním změnám střeva2,3. Cíle léčby pacienta s již existujícími strukturálními změnami jsou pak spíše stabilizace neinflamatorních symptomů, zhojení vředů – ve výsledku pak zabránění progrese onemocnění a zlepšení kvality života1,4.

Pro zhodnocení stádia onemocnění  si lze pak stanovit cíl klinický (potlačení bolestí břicha, úprava defekace) a cíl endoskopický (absence ulcerací, úplné zhojení sliznice). Laboratorní a další parametry, jako například CRP nebo fekální kalprotektin, pak nejsou cílem léčby, ale pouze možným pomocným markerem její úspěšnosti4.  Zamýšleným důsledkem této strategie je především zlepšit dlouhodobý výsledek léčby5. Předpoklady k úspěchu jsou:

  • omezení rigidního step-up přístupu k úpravě terapie, jehož výsledek může být zbytečný odklad přechodu na účinnější terapii5,
  • pravidelná evaluace léčby na základě objektivních parametrů (endoskopický nález, vývoj MR nálezu, CRP, fekálního kalprotektinu apod)6,
  • neorientovat se jen na symptomy, ale nahlížet na dynamiku onemocnění s rizikem vývoje nevratných strukturálních změn4.

Z tohoto pohledu pak na problematiku Crohnovy choroby vyplývají nové termíny a potenciální cíle: vedle slizničního hojení pak transmurální hojení nebo histologická remise7.

Alise Hart se ve své přednášce zaměřila na rychlost účinku léčby, v nadsázce na sprint a maratón, který v sobě léčba IBD kloubí. Víme, že účinná léčba v časné fázi onemocnění  je předpokladem zabránění dlouhodobých strukturálních změn3. Ale zároveň potřebujeme léčbu se stabilním dlouhodobým účinkem.

AntiTNF léčba přináší rychlý nástup účinku8,9, ale rychlý ústup symptomů je popsán i pro terapii ustekinumabem10 a vedolizumabem11. Ve studii VERSIFY u pacientů léčených vedolizumabem došlo již v době indukční léčby k signifikantní redukci symptomů, poklesu CDAI, CRP i fekálního kalprotektinu. Špatná odpověď onemocnění na úvodní léčbu je zároveň asociována se sníženou šancí na dosažení dlouhodobé remise12.

Léčba antiTNF je asociována s rizikem primární neodpovídavosti na terapii a ztrátou odpovědi na léčbu již v prvním roce – trvalou odpověď na léčbu má na konci prvního roku cca 40% pacientů13. Ustekinumab je obdobně efektivní v udržovací léčbě naivních pacienůt při dávkování 90mg s.c. po 8 týdnech14.  A konečně vedolizumab je taktéž efektivní v udržovací terapii antiTNF naivních pacientů – klinická remise přetrvávala téměř u 50% pacientů v 52. týdnu léčby ve studii GEMINI-215. I tzv. real-world data jsou pro vedolizumab u TNF naivních pacientů příznivá – v retrospektivní multicentrické analýze EVOLVE byla pravděpodobnost pokračující efektivní terapie téměř 75%16.

Poslední řečník  Silvio Danese se zaměřil ve své přednášce na mukózní zhojení. Procento pacientů, kteří dosáhli mukózního zhojení jako markeru hluboké remise se v různých studiích s různými biologickými preparáty liší, ale studie  nejsou vzájemně srovnatelné. Liší se kohorty pacientů (například v délce trvání Crohnovy choroby), v závažnosti vstupního endoskopického nálezu. I definice slizničního zhojení není jednoznačná17. Ale například pro vedolizumab jsou data z reálné praxe poměrně příznivá. Podle metaanalýzy retrospektivně získaných dat je po roce terapie dosaženo slizničního zhojení téměř u 40% pacientů18. A ještě lepší výsledky jsou popisovány již v zmíněné studii EVOLVE u antiTNF naivních pacientů16.

Mukózní zhojení nemusí být u Crohnovy choroby dostatečným cílem. Dalším kritériem úspěšnosti terapie může být transmurální zhojení19,20. Tento parametr či cíl léčby byl hodnocen v několika studiích s antiTNF, kdy byly hodnoceny MRI markery Crohnovy choroby, pomocí kterých je možno hodnotit jednak aktivitu a jednak závažnost Crohnovy nemoci21-24. Obdobné výsledky přinesla i subanalýza studie VERSIFY pro  pacienty léčené vedolizumabem, kdy radiologické – transluminální remise pro všechny hodnocené léze bylo dosaženo cca u 35% léčených pacientů, pro antiTNF naivní pacienty v 62%. V tomto ohledu je studie VERSIFY  zatím největší studií, která transluminální hojení hodnotila12.

Dalším moderním termínem je pojem histologická remise. Zlepšení histologického nálezu bylo demonstrováno v několika studiích jak s biologickou, tak konvenční terapií. Histologická remise byla hodnocena i ve studii VERSIFY s vedolizumabem, kdy histologická odpověď byla zaznamenaná u cca 20% pacientů v tlustém střevě a téměř 30% v ileu12.

Zda se moderní termíny transluminální a histologické remise stanou praktickými a reálnými cíly naší léčby v budoucnu je otazné. Strategie terapie se stanovením realistických cílů, reflektujících stádium a aktivitu onemocnění, provázená průběžným hodnocením úspěšnosti léčby, je ovšem racionální a smysluplná.

MUDr. Jan Šťovíček PhD.

Interní klinika FN v Motole

 

 Reference:

  1. Panaccione R, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:1645-53
  2. Danese S, et al. Gut. 2017;66:2179-87
  3. Colombel JF, et al. Gastroenterology. 2017;152:351-61
  4. Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol. 2015;110:1324-38
  5. Bougen G, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1042-50
  6. Darr U, Khan N. Curr Treat Options Gastroenterol. 2017;15:116-25
  7. Fernandes SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;23:1403-9
  8. Targan SR, et al. N Engl J Med. 1997;337:1029-35
  9. Hanauer SB, et al. Gastroenterology. 2006;130:323-33
  10. Sandborn WJ, et al. Am J Gastroenterol. 2017;112:S403
  11. Feagan B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:130-8.e7
  12. Danese S, et al. Gastroenterology. 2019;157:1007-18.e7
  13. Kennedy NA, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:341-53
  14. Feagan BG, et al. N Engl J Med. 2016;375:1946-60
  15. Sands BE, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;1:97-106
  16. Yarur A, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113(Suppl):S375
  17. Gonczi L, et al. Gastroenterology. 2019;157:925-27
  18. Danese S, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113:S402
  19. Sandborn WJ, et al. J Crohns Colitis. 2014;8:927-35
  20. Castiglione F, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:1026-39
  21. Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2013;7:950-7
  22. Tielbeek JA, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:1943-50
  23. Stoppino LP, et al. BMC Medical Imaging. 2016;16:37 2
  24. Echarri A, et al. ECCO 2011; Abstract P227. Slide courtesy of Remo Panaccione

CZ/VED/1911/0111

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.