SÚČASNÉ LIEČEBNÉ STRATÉGIE ZAMERANÉ NA OVPLYVNENIE PROGRESIE CROHNOVEJ CHOROBY – ECCO 2021
Autor: MUDr. Barbora Norek, PhD.
Sympózium bolo zamerané na to, ako možno správne a včas zvolenou liečbou ovplyvniť priebeh Crohnovej choroby (CD) v zmysle zníženia rizika vzniku penetrujúcich komplikácií, tvorby striktúr a potreby chirurgickej intervencie.(1,2) (Obr. 1) Dôraz sa kladie na včasnú liečbu imunomodulátormi a biologickú liečbu. Vieme nimi výrazne spomaliť až zastaviť progresiu CD a znížiť tak riziko vzniku možných komplikácií v porovnaní s pomalším „step up“ prístupom. (3) Najvýraznejší prelom v tejto oblasti znamená práve liečba anti-TNF alfa. AGA odporúča u dospelých pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CD včasné zahájenie biologickej liečby s imunosupresívami alebo bez nich, a to bez čakania na zlyhanie 5-ASA a/alebo kortikoidov.(4) V súvislosti so snahou čo najlepšie a najefektívnejšie ovplyvniť priebeh CD vyvstávajú 2 hlavné otázky.
- Vieme identifikovať tých pacientov, ktorí majú vysoké riziko nepriaznivého priebehu CD? A ak áno:
- Dokážeme ovplyvniť progresiu CD u tejto vysokorizikovej skupiny pacientov, ak u nich budeme postupovať tzv. treat to target (T2T) spôsobom?
V úvode stanovenia diagnózy CD je potrebné stratifikovať riziko nepriaznivého priebehu CD. Existujú určité klinické ukazovatele ako napr. nízky vek nástupu ochorenia, postihnutie hornej časti GIT, stupeň endoskopickej aktivity a fenotyp ochorenia (napr. extraintestinálna manifestácia ochorenia), ktoré sú v čase stanovenia diagnózy považované za ukazovatele nepriaznivého priebehu CD. Okrem klinických ukazovateľov máme aj laboratórne prognostické faktory, ako napr. hladinu CRP, ASCA protilátky a genetické markery ako NOD 2.(5) Na webe je dostupný tzv. PROSPECT model, čo je nástroj na výpočet individuálneho rizika rozvoja komplikácií CD u dospelých pacientov v priebehu 3 rokov, založený na vyhodnotení klinických, sérologických a genetických markerov. Bol vytvorený za účelom pomôcť vybrať vhodný terapeutický postup u jednotlivého pacienta, ktorému bola diagnostikovaná CD a je zatiaľ bez komplikácií.(6)
Liečebný prístup „treat to target (T2T)“ u pacientov s IBD zahŕňa stanovenie konkrétnych cieľov, na základe ktorých sa optimalizuje liečba a súčasne prísny monitoring špecifických a objektívnych markerov zápalu za účelom zlepšenia dlhodobých vyhliadok pacienta. Využíva individuálny prístup ku každému pacientovi na včasné zahájenie potrebnej liečby s cieľom spomaliť progresiu ochorenia, zabezpečiť prevenciu poškodenia čreva, potencovať slizničné hojenie a redukovať potrebu chirurgickej intervencie.(7,8) (Obr. 2)
Stále častejšie je zdôrazňovaná potreba stratifikácie rizika vývoja komplikácií u pacientov s CD, aby sa vyselektovali vysokorizikoví pacienti, u ktorých má význam včasné zahájenie biologickej liečby za účelom liečby tak samotného zápalu, ako aj zlepšenia klinického priebehu a prevencie dlhodobých komplikácií. Meta-analýza 11 štúdií, ktorá zahŕňala 2 501 pacientov ukázala, že zahájenie liečby anti-TNF alfa do troch rokov od stanovenia diagnózy redukuje potrebu chirurgickej intervencie a spomaľuje progresiu ochorenia v porovnaní s konvenčnou liečbou alebo neskoršou intervenciou.(9) Záverom inej prospektívnej štúdie so 130 pacientmi s CD, u ktorých sa hodnotil Lémannov index a IBD Disability Index bolo, že zahájenie liečby anti-TNF alfa do dvoch rokov od stanovenia diagnózy výrazne zmenšuje rozsah poškodenia čreva v porovnaní s neskoršou intervenciou.(10) Včasne zahájenou liečbou anti-TNF alfa môžeme taktiež do určitej miery ovplyvniť aj priebeh komplikácií ochorenia.(11)
Na optimalizáciu liečby vedolizumabom bol vytvorený CDST index (clinical decision support tool), ktorý predikuje pravdepodobnosť efektu liečby vedolizumabom u konktrétneho pacienta. Do úvahy berie predchádzajúce chirurgické intervencie, predchádzajúcu liečbu anti-TNF alfa, fistulujúcu formu ochorenia, aktuálnu hladinu albumínu a CRP.(12) (Obr. 3) Pri porovnaní efektu liečby vedolizumabom v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia dosiahlo vyššie percento pacientov klinickú remisiu a slizničné hojenie pri kratšom trvaní ochorenia, teda pri včasnom zahájení liečby vedolizumabom. (13) V registri konzorcia VICTORY bol porovnávaný efekt vedolizumabu a liečby anti-TNF alfa v súvislosti s dĺžkou trvania ochorenia. Efekt vedolizumabu na dosiahnutie klinickej a endoskopickej remisie sa ukázal výrazný u pacientov, u ktorých ochorenie trvalo menej ako dva roky.(14) V štúdii EVOLVE dosiahli klinické zlepšenie biologicky naivní pacienti s nekomplikovaným priebehom CD liečení vedolizumabom v porovnaní s pacientmi s komplikáciami CD a po predchádzajúcej expozícii liečbe anti-TNF alfa. (15)
Rovnako vedolizumabom indukované endoskopické zlepšenie a endoskopická remisia bola vyššia u anti-TNF alfa naivných pacietov v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola liečba vedolizumabom až druholíniová.(16) Včasná liečba vedolizumabom je asociovaná aj so znížením potreby chirurgickej intervencie u pacientov s CD, ktorí horšie odpovedajú na liečbu.(17) Dlhodobá liečba vedolizumabom u pacientov s komplexnou CD viedla u 1/3 responderov k uzavretiu fistúl na konci udržiavacej fázy liečby a ešte väčšie percento pacientov dosiahlo uzavretie fistúl v týždni 52.(18) Pri výbere vhodnej liečby u jednotlivých pacientov hrá dôležitú úlohu aj bezpečnostný profil biologík, z čoho vychádza vedolizumab ako liek s priaznivým bezpečnostným profilom (US VICTORY consortium).(14) Aj štúdia EVOLVE porovnávala výskyt nežiaducich účinkov a infekčných komplikácií vedolizumabu vs anti-TNF alfa v prospech vedolizumabu.(13) Záverom treba zdôrazniť potrebu stratifikácie rizika nepriaznivého priebehu u pacientov s CD a podľa toho manažovať liečbu u každého pacienta jednotlivo. (5) Včas zahájená liečba anti-TNF alfa biologikami je asociovaná s nižšou potrebou chirugickej intervencie a spomalením progresie CD.(6,7,8) Endoskopická odpoveď, endoskopická remisia aj slizničné hojenie u pacientov liečených vedolizumabom je výraznejšie u biologicky naivných pacientov.(15,16)
Referencie
Datum přípravy: říjen 2021
C-APROM/CZ/EYV/0059
ENTYVIO
Zkrácené informace o přípravku
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 14. 10. 2021.
Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.
Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 14. 10. 2021.
Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.
Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.