Vedolizumab v druhé linii terapie těžké Crohnovy choroby – intenzifikovaný režim

Autor článku: MUDr. Lenka Nedbalová
Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Anamnéza celková: muž, 44 let

rodinná anamnéza bez zátěže, dvě děti zdravé, ženatý, nekuřák, vysokoškolák

Anamnéza IBD:

Těžká Crohnova choroba s ileocekálním postižením byla diagnostikována endoskopicky a potvrzena histologicky v květnu 2017. Do května 2018 byl na dlouhodobé terapii azathioprinem, systémovými kortikosteroidy a mesalazinem v různém dávkování bez efektu léčby na hojení, což bylo prokázáno koloskopií na jiném pracovišti v listopad 2018. Od května 2018 do května 2019, kdy byl poprvé vyšetřen na našem pracovišti, byl bez terapie.

Při prvním vyšetření na našem pracovišti dne 16.5.2019 měl pacient křečovité bolesti břicha, občas průjmovitou stolici a za posledních 6 měsíců zhubl 5 kg ( vstupní hmotnost 73 kg, výška 192 cm). V laboratoři byla prokázána sideropenická anémie, leukocytóza, vyšší CRP a FKALP 780 mcg/g. Zahájili jsme medikaci azathioprinem 175 mg / den a budesovid 9mg /den společně s vitamino-terapií a substitucí Ca a Fe. Terapie byla komplikovaná těžkou lymfopenií, která vedla k deeskalaci azathioprinu na 50 mg /den a po kontrolní koloskopii 22.10.2019 s průkazem těžké aktivity Crohnovy choroby na 30 cm TI jsme zahájili terapii prednisonem 40 mg / den s pomalou deeskalací a přípravou pacienta na zahájení terapie infiximabem. Byla doplněna ještě MR enterografie, která potvrdila vysokou zánětlivou aktivitu choroby. Po vyloučení kontraindikací jsme zahájili terapii infliximabem indukcí 5 mg/kg v režimu 0-2-6 tý. Deeskalace prednisonu byla velmi pomalá (o 5 mg /14 dní), azathioprin ponechán v dávce 50 mg /den. Vitaminoterapie a saturace Ca a Fe pokračovala. Při hodnotící koloskopii 21.2.2020 nebyl prokázán efekt na hojení těžké Crohnovy choroby v terminálním ileu, přetrvávala těžká aktivita. Klinicky byl pacient zlepšen, bez bolestí břicha, přibral 7 kg (terapie SKS). Prokázali jsme pokles FKALP na 95 mg/g. Vzhledem k vyhovující farmakokinetice IFX jsme konstatovali primární selhání terapie IFX a zahájili jsme indukční terapii vedolizumabem 300 mg v režimu 0-2-6 tý.

Anamnéza farmakologická:

5/5017 – 5/2018 → prednison (10 mg – 50 mg /den), azathioprin (50 mg-200mg/den), 5-ASA (2-4g/den)
5/2018 – 5/2019 → bez terapie
Od 16.5.2019 azathioprin 175 mg / den, deeskalace až na 50 mg/den , terapie ukončena změnou na terapii MTX 25 mg 1x za 7 dní od 7.5.2020 , MTX vysazen pro lymfopenii podobně jako azahtioprin dne 29.5.2020 ( MTX byl přidán paralelně s intenzifikací vedolizumabu na posílení protizánětlivého účinku )
Od 16.5.2019 do 22.10.2019 budenosid 9 mg / den
Od 22.10.2019 prednison 40 – 10 mg /den, terapie ukončena 25.9.2020
Indukce infliximabu od 26.11.2019 do 7.1.2020 – terapie ukončena hodnotící koloskopií dne 21.2.2020 → primární selhání terapie infliximabem

Popis případu:

Po primárním selhání terapie infliximabem, kortikorezistenci a lymfopenii při terapii azahthioprinem byla dne 21.2.2020 zahájena indukční terapii vedolizumabem 300 mg v režimu 0-2-6 tý. Klinicky pacient nestrádal, byl bez bolestí břicha, bez sideropenie, mikrocytární anémie, CRP dlouhodobě v normě, FKALP 650 mcg/g. Opět přibral na váze, akutálně vážil a doposud váží 85 kg. Při hodnotící koloskopii po indukci dne 7.5.2020 nebyl prokázán efekt terapie VDZ, byla prokázána těžká aktivita Crohnovy choroby na 30 cm terminálního ilea, ulcerace, edém, fragilita, krvácení. Pro nižší hladinu VDZ po indukci (29,0µg/l) jsme se rozhodli pro intenzifikovaný režim podávání VDZ (300 mg / 4 týdny ). Klinicky byl po celou dobu pacient v pořádku, došlo k postupnému poklesu FKALP na 202…139…86 mcg/g. Efekt intenzifikovaného režimu podávání VDZ byl prokázán koloskopií dne 25.9.2020. Aktuálně pokračujeme v podávání intenzifikovaného režimu VDZ. Pacient je po 12 aplikacích VDZ v režimu aplikací po 4 týdnech. Poslední hodnoty FKALP jsou 129…91.7 mcg/g, farmakokinetika intenzifikovaného režimu je ideální (27,2µg/l).

Zobrazovací metody (včetně data, bude-li třeba):

Koloskopie dne 22.10.2019:

Crohnova choroba v těžkém aktivním stadiu, mnohočetné ulcerace od ileocekální chlopně do 30 cm terminálního ilea, histologicky potvrzené vředy a aktivita, CMV negativní, mykologie negativní.

MR enterografie dne 6.11.2019: ( indikace k zahájení terapie infliximabem)

Transmurální zánětlivá stenóza postihující 20 cm TI s vysokou zánětlivou aktivitou, vysokým sycením, edémem stěny a hyperemií včetně comb sign bez dalších komplikací charakteru abscesu, píštěle a bez infiltrátu.

Koloskopie dne 21.2.2020 ( indikace ke změně BL→swap na vedolizumab)

Těžká aktivita Crohnovy choroby na 20 cm terminálního ilea, velké ulcerace pokryté fibrinem a mukopurulentním exsudátem, kontaktní hemorrhagie

Koloskopie dne 7.5.2020 ( indikace k intenzifikaci terapie vedolizimabem)

Trvá těžká aktivita Crohnovy choroby na 30 cm terminálního ilea, ulcerace, edém, fragilita sliznice

Koloskopie dne 25.9.2020

Prokázala efekt intenzifikovaného režimu podávání vedolizumabu 300 mg intravenózně 1x za 4 týdny, na 30 cm terminálního ilea jsou zhojené ulcerace a drobné ojedinělé ulcerace ve fázi hojení.

Reference:

  1. Sandborn et.al., Vedolizumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease, N Engl J Med 2013;369:711-21, Sands et al., Effects of Vedolizumab Induction Therapy for Patients With Crohn’s Disease in Whom Tumor Necrosis Factor Antagonist Treatment Failed Gastroenterology 2014;147:618–627
  2. Danese s. et al., Endoscopic, Radiologic, and Histologic Healing With Vedolizumab in Patients With Active Crohn’s Disease, Gastroenterology 2019;157:1007–1018
  3. Löwenberg M.et al., Vedolizumab Induces Endoscopic and Histologic Remission in Patients With Crohn’s Disease, Gastroenterology 2019;157:997–1006
  4. Dulai PS. et al., The Real-World Effectiveness and Safety of Vedolizumab for Moderate–Severe Crohn’s Disease: Results From the US VICTORY Consortium, Am J Gastroenterol 2016; 111:1147–1155;
  5. Chateau T, Peyrin-Biroulet L. Evolving therapeutic goals in Crohn’s disease management. United European Gastroenterol J 2020; 8(2): 133–139. doi: 10.1177/2050640619887316.
  6. Bressler B. Use of vedolizumab for the treat­ment of Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol (NY) 2019; 15(4): 204–206.
  7. Samaan MA, Birdi S, Morales MA et al. Effec­tiveness of vedolizumab dose intensification to achieve inflammatory bowel disease control in cases of suboptimal response. Frontline Gastroenterology 2019; 11(3): 177. doi: 10.1136/flgastro-2020-101467.

Komentář:

Cílem naší terapie je dosáhnout komplexní změny v přirozeném průběhu CD. Musíme se zaměřit nejen na klinickou odpověď během léčby, ale také na kortikosteroid free remisi, na endoskopickou remisi a také na transmurální hojení (dnes hodnoceno pomocí magnetické rezonance (MR): skóre MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity)). Splnění těchto parametrů je pak spojeno s nižší nutností hospitalizace, s nižší nemocností pacientů a s nižší potřebou chirurgických výkonů. Tento přístup je označován jako léčba zaměřená na cíl (treat-to-target).

Ideálním kandidátem pro léčbu VDZ se dnes jeví pacient, který neprodělal léčbu anti-TNF-α, má aktivní luminální formu choroby CD, která nepenetruje a netvoří striktury.

Látka VDZ splňuje představu účinné léčby CD a jako taková má své místo v současném léčebném armamentáriu, je efektivní, bezpečná a má potenciál proaktivního lékového monitorování. Efekt léčby VDZ u CD je výraznější u těch, kteří nemají historii léčby anti-TNF-α preparáty. V případě suboptimálního efektu léčby je opodstatněná akcelerovaná indukční terapie s podáním dávky v 10. týdnu od zahájení léčby. Při druhotné ztrátě účinnosti je metodou volby intenzifikace léčby se zkrácením intervalu podávání léku na 4 týdny. Profil bezpečnosti VDZ je výborný, nebyla nalezena vyšší rizika léčby ani u starších pacientů. Vyšší rizika nebyla nalezena ani při podávání VDZ během těhotenství, zde jsou však nutné ještě další studie.

Obrázek 1:
Swap na vedolizumab po primárním selhání infliximabu

Obrázek 2 Swap na vedolizumab po primárním selhání infliximabu

Obrázek 2:
Swap na vedolizumab po primárním selhání infliximabu

Obrázek 3:
Prokázán efekt intenzifikovaného režimu podávání vedolizumabu, na 30 cm terminálního ilea jsou zhojené vředy a ojedinělé ulcerace ve fázi hojení.

C-APROM/CZ/ENTY/0031

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.