Zpráva z kongresu: European Colorectal Congress, 29.11.-2.12.2020, St. Gallen

Autor: prim. MUDr. Zuzana Šerclová, NH Hořovice hospital

V St Gallenu se v tradičně předvánočním čase opět konal významný kolorektální kongres. Na tomto odborném sjezdu se obvykle setkáváme s přednáškami autorů, kteří publikovali v Evropě, ale i ve světě, to nejvýznamnější v kolorektální chirurgii a v medicínských oborech s ní souvisejících v posledních letech. Setkání to bývá relativně komorní, protože většinou se odehrává v jednom přednáškovém sále, i když třeba s 1500 posluchači. Kongres je doprovázen kvalitními workshopy a sympózii. Další nedílnou součástí kongresu bývá adventní atmosféra v historickém švýcarském městě, kde lze obvykle večer, se svařeným vínem, o chirurgických problémech dobře diskutovat.

Letos však toto nebylo možné, protože kongres se odehrál virtuálně a je dobře, že jej organizátoři nevzdali. On-line průběh byl perfektní, vůbec nebyl nudný, diskuze fungovala výborně.  A navíc řečníci odpovídali mailem na otázky, které z časových důvodů nezodpověděli on-line.

Díky podpoře firmy Takeda byla, myslím, letos česká účast asi nejvyšší. Firma zajistila totiž registraci pro všechny účastníky kurzu IBD chirurgie v nemocnici v Hořovicích, pořádaném v říjnu 2020.

V přednáškách zazněly trendy v kolorektální chirurgii, některé novinky a byl komentován neradostný stav kolorektální chirurgie v době Covidu. Dva edukační kurzy (Masterclass of colorectal surgery, Perianal surgery) ocenili zejména mladší kolegové.

Z mezioborových přednášek mě zaujala především přednáška chirurga z Amsterdamu- doktora Roela Hompese- který porovnával endoskopická a chirurgická řešení velkých adenomových polypů v rektu, premaligních i maligních. V úvodu zhodnotil endoskopické diagnostické metody s vyšším rozlišením. Zmínil se o diagnostickém přínosu magnetické resonance, která by se měla dělat vždy při podezření na invazívní léze. Je však nebezpečí, že chybně nadhodnocuje pokročilejší stadium (1). Porovnávanými terapeutickými metodami byly: extenzívní endoskopická mukózní resekce (EMR), endoskopická submukózní disekce (ESD), hybridní metody – endoskopický přístup kombinovaný s transanální chirurgickou resekcí léze, čistě chirurgická metoda – TAMIS (transanal minimally invasive surgery) a nejinvazívnější metoda- resekce rekta (2, 3). Ve výsledku jsou endoskopické přístupy srovnatelné s minimálně invazívními transanálními metodami, i když podle některých prací je mírně vyšší frekvence recidivy po chirurgickém řešení. Transanální metody vyžadují celkovou anestezii, obvykle trvají kratší dobu a vzhledem k možnosti sešití defektu po odstranění zejména cirkulárního polypu vzniká méně stenóz rekta (4,5). Extenzivní endoskopické odstranění těchto lézí je náročnější na dostatečné získání zkušeností (learning curve) a center schopných bezpečně odstranit velké léze je v celé Evropě málo (6,7).

Zajímavou je metoda hybridní, při které endoskopista aplikuje pod lézi koloidní roztok, označí okraje, postoupí z aborálního konce a dále pokračuje chirurg transanálně, včetně sešití defektu. Tuto metodu propaguje profesor A. Spinelly z Milána (osobní sdělení).

V roce 2020 byly publikovány 2 přehledy s metanalýzami (4,5), které neprokázaly rozdíl mezi chirurgickými a endoskopickými přístupy, kvalita zahrnutých studií je však nízká. Proto nyní probíhá multicentrická prospektivní studie – TRIASSIC study- která by měla porovnat TAMIS a ESD (8).

Zajímavým bylo sdělení patologa, profesora P. Quirkea z Leedsu, o novinkách v histopatologii kolorektálního karcinomu. Mezi nové pojmy patří molekulární patologie, která je již užívaná v praxi a je schopná selektovat rizikové skupiny, vyžadující komplexní péči (9).  Tzv. „Liquid biopsies“ odhalují cirkulující nukleové kyseliny či buňky jako časné markery kolorektálního karcinomu a jsou přítomny asi u 0, 01-90%  nemocných (10-12). Digitální patologie umožňuje jednoduše další čtení, přesnější interpretaci a snadnou edukaci (13). Další zkoumanou entitou je mikrobiom, který je specifický u nemocných s karcinomem a pravděpodobně i u nemocných, u nichž dojde k dehiscenci anastomózy (14).

Velmi komplexní bylo sympozium firmy Takeda o perianální fistulující Crohnově nemoci (CN)- Current treatment ladscape for Crohn´s perianal fistulas. Přednášející, doktorka Ch. Bruskens z Amsterodamu, zdůraznila ECCO doporučení, dle kterých léčba spočívá v dlouhodobé drenáži, kontrolující perineální sepsi, v konzervativní léčbě, kontrolující aktivitu luminální CN a perianálních píštělí a v chirurgickém uzávěru píštělí (15). Problematická je léčba komplexních píštělí. Definitivním cílem léčby je zachování střevní integrity a zachování kontinence. Bezprostředním cílem léčby je kontrola sepse a redukce příznaků. Z dlouhodobého hlediska je pak cílem zlepšení kvality života, snížení sekrece z píštělí, zhojení píštěle bez nutnosti vytvoření stomie a proktektomie (16).

K drenáži je třeba vždy použít trasovací (neelastickou) ligaturu. V některých doporučeních je udávána možnost odstranění drénu po léčbě protilátkami anti-TNF, přesné načasování však není známé (17). Sérové hladiny je v případě perianálních píštělí vhodné pečlivě monitorovat. Preferovanými metodami chirurgické eradikace jsou LIFT (intersfinkterická ligace traktu píštěle) a technicky komplikovanější flap, což je přešití uzavřeného vnitřního ústí lalokem ze sliznice (18).

Stomie a proktektomie by měli být rezervovány pro rezistentní nemoc, kterou není možné dlouhodobě kontrolovat (15,16).

Tři nejčastěji používané režimy péče se snažila porovnat prospektivní randomizovaná studie PISA (19): 1. chronická drenáž nekonečným drénem a antibiotická léčba, následovaná léčbou thiopuriny; 2. terapie anti-TNF protilátkami, odstranění drénu po 6 týdnech; 3. chirurgický uzávěr po 4 měsících po indukční terapii anti- TNF. Do nedokončené studie bylo zařazeno jen 44 pacientů, nicméně nevyšší počet re-intervencí během 1 roku bylo třeba provést u pacientů s chronickou drenáží (67%), dále pak u 40 % nemocných s odstraněným drénem při anti- TNF léčbě a jen u 21% nemocných s chirurgickou eradikací píštěle. I tato studie podporuje teorii, že uzavření píštěle chirurgickou metodou je nejúčinnější. Uzavření píštěle je však zatíženo poměrně významným selháním jakékoliv použité metody a vysokou frekvencí recidivy.  Počet recidiv se nemění ani v éře používání biologické léčby, jak prokázala analýza holandského registru, prezentovaného doktorkou Bruskens, který ukazuje 33% recidivu píštělí po 5 letech od eradikace v éře biologické.

Z toho plyne nutnost rozšíření možností léčby perianálních píštělí u CN. Z nových metod se nejperspektivněji jeví léčba Darvastrocelem, jejíž efektivita a bezpečnost byla potvrzena ADMIRE-CD studií, publikovanou J. Panésem v roce 2016 v Lancetu (20). Na základě této studie byla léčba Darvastrocelem posouzena jako bezpečná a účinná léčba evropskou agenturou EMA a byla zařazena do ECCO doporučení (El2) (15).  Z recentních dat (21,22) vyplývá, že efektivita léčby je dlouhodobá.

Sympozium bylo doplněno animovaným videem, ukazujícím mechanismus účinku léčby mesenchymálními kmenovými buňkami a videem z aplikace Darvastrocelu.

Celý kongres byl nabytý užitečnými informacemi, aktuálními přehledy i novinkami. Možnost jej absolvovat mi dala opět velkou chuť do chirurgické práce i v této komplikované době.

Za tento přístup děkuji firmě Takeda.

MUDr. Zuzana Šerclová, Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice

  1. Banerjee AK, Longcroft-Wheaton G, Beable R et al. The role of imaging and biopsy in the management and staging of large non-pedunculated rectal polyps. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;12(8):749-755. doi: 10.1080/17474124.2018.1492377.
  2. Fukami N. Surgery Versus Endoscopic Mucosal Resection Versus Endoscopic submucosal Dissection for Large Polyps: Making Sense of When to Use Which Approach. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Oct;29(4):675-685
  3. Komen N, Dewint P, Van den Broeck S, Pauli S, de Schepper H. Rectal cancer surgery : what’s in a name? Acta Gastroenterol Belg. 2019 Jan-Mar;82(1):67-74.
  4. Sagae VMT, Ribeiro IB, de Moura DTH, Brunaldi VO, Logiudice FP, Funari MP, et al. Endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic surgery for the treatment of early rectal tumor: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019;34:1025.
  5. McCarty TR, Bazarbashi AN, Hathorn KE, et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) versus transanal endoscopic microsurgery (TEM) for treatment of rectal tumors: a comparative systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019;34:1688.
  6. Iacopini F, Bella A, Costamagna G, et al. Stepwise training in rectal and colonic endoscopic submucosal dissection with differentiated learning curves. Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1188–1196.
  7. Imai K, Hotta K, Yamaguchi Y, Kakushima N, et al. Preoperative indicators of failure of en bloc resection or perforation in colorectal endoscopic submucosal dissection: implications for lesion stratification by technical difficulties during stepwise training. Gastrointest Endosc. 2016;83(5):954–62.
  8. Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol. 2020 Jul 13;20(1):225.
  9. Müller MF, Ibrahim AE, Arends MJ. Molecular pathological classification of colorectal cancer. Virchows Arch. 2016 Aug;469(2):125-34.
  10. Junqueira-Neto S, Batista I, A, Costa J, L, Melo S, A: Liquid Biopsy beyond Circulating Tumor Cells and Cell-Free DNA. Acta Cytologica 2019;63:479-488.
  11. Yamada T, Matsuda A, Koizumi M, et al. Liquid Biopsy for the Management of Patients with Colorectal Cancer. Digestion. 2019;99(1):39-45.
  12. Ghosh RK, Pandey T, Dey P. Liquid biopsy: A new avenue in pathology. Cytopathology. 2019 Mar;30(2):138-143.
  13. Niazi MKK, Parwani AV, Gurcan MN. Digital pathology and artificial intelligence. Lancet Oncol. 2019 May;20(5):e253-e261
  14. Saus E, Iraola-Guzmán S, Willis JR, Brunet-Vega A, Gabaldón T. Microbiome and colorectal cancer: Roles in carcinogenesis and clinical potential. Mol Aspects Med. 2019 Oct;69:93-106.
  15. Adamina M, Bonovas S, Raine T, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168.
  16. Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, Serclova Z, et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2018 Jan 5;12(1):1-16.
  17. de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, et al. Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):667-75.
  18. Stellingwerf ME, van Praag EM, Tozer PJ, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn’s high perianal fistulas. BJS Open. 2019 Jan 21;3(3):231-241. doi: 10.1002/bjs5.50129. Erratum in: BJS Open. 2020 Feb;4(1):166-167.
  19. Wasmann KA, de Groof EJ, Stellingwerf ME, et al. Treatment of Perianal Fistulas in Crohn’s Disease, Seton Versus Anti-TNF Versus Surgical Closure Following Anti-TNF [PISA]: A Randomised Controlled Trial. J Crohns Colitis. 2020 Sep 7;14(8):1049-1056.
  20. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G. Et al. ADMIRE CD Study Group Collaborators. Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet. 2016 Sep 24;388(10051):1281-90.
  21. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. ADMIRE CD Study Group Collaborators. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2018 Apr;154(5):1334-1342.e4.
  22. Ciccocioppo R, Klersy C, Leffler DA, et al. Systematic review with meta-analysis: Safety and efficacy of local injections of mesenchymal stem cells in perianal fistulas. JGH Open. 2019 Feb 13;3(3):249-260.

C-APROM/CZ/ALOFI/0003

Mohlo by Vás zajímat

ALOFISEL

Zkrácené informace o léčivém přípravku 

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název: Alofisel 5 milionů buněk/ ml injekční suspenze. Složení: Darvadstrocelum je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje suspenzi 30 milionů buněk (eASC) v 6 ml roztoku, což odpovídá koncentraci 5 milionů buněk na ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní / mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel má být použit po ošetření píštěle. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka přípravku Alofisel sestává ze 120 milionů buněk rozdělených do 4 injekčních lahviček. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. S účinností nebo bezpečností přípravku Alofisel při opakovaném podávání jsou zatím pouze omezené zkušenosti. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí do 17 let nebyla stanovena. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na kteroukoli pomocnou látku nebo na hovězí sérum. Zvláštní upozornění:* Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Podávání peroxidu vodíku, methylenové modře, jodových roztoků nebo hypertonických roztoků glukózy do píštělových traktů není povoleno, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel je indikován pouze pro intralezionální injekční podání a nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto může obsahovat potenciálně infekční biologický materiál. Po podání je u pacientů potřeba sledovat možné známky infekce. Lékové interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení: Podávání darvadstrocelu se v těhotenství, během kojení a u žen v reprodukčním věku, které nepoužívají antikoncepci, nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky během léčby byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum poslední revize: 06. 11. 2020.

Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Datum přípravy: březen 2021

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název: Alofisel 5 milionů buněk/ ml injekční suspenze. Složení: Darvadstrocelum je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje suspenzi 30 milionů buněk (eASC) v 6 ml roztoku, což odpovídá koncentraci 5 milionů buněk na ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní / mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel má být použit po ošetření píštěle. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka přípravku Alofisel sestává ze 120 milionů buněk rozdělených do 4 injekčních lahviček. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. S účinností nebo bezpečností přípravku Alofisel při opakovaném podávání jsou zatím pouze omezené zkušenosti. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí do 17 let nebyla stanovena. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na kteroukoli pomocnou látku nebo na hovězí sérum. Zvláštní upozornění:* Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Podávání peroxidu vodíku, methylenové modře, jodových roztoků nebo hypertonických roztoků glukózy do píštělových traktů není povoleno, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel je indikován pouze pro intralezionální injekční podání a nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto může obsahovat potenciálně infekční biologický materiál. Po podání je u pacientů potřeba sledovat možné známky infekce. Lékové interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení: Podávání darvadstrocelu se v těhotenství, během kojení a u žen v reprodukčním věku, které nepoužívají antikoncepci, nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky během léčby byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum poslední revize: 06. 11. 2020.

Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Datum přípravy: březen 2021