Navigace při léčbě komplexních perianálních píštělí souvisejících s Crohnovou chorobou pomocí kmenových buněk MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D., FN Olomouc

MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D., FN Olomouc

Takové bylo téma pátečního satelitního sympózia společnosti Takeda na kongrese ECCO 2023 (European Crohn’s and Colitis Organisation), konaného tentokrát v hlavním městě Dánska, Kodani. Jak již název napovídá, celé sympózium projednávalo komplexní cíle v léčbě Crohnových perianálních píštělí jak z krátkodobého, tak i dlouhodobého hlediska, s cílem úplného vyléčení nemocného. Sympózium se neslo v duchu úzké spolupráce chirurga s gastroenterologem, čemuž přispěla i ukázková spolupráce dialogu, koordinace a vzájemného doplňování přizvaných moderátorů. Sympózium se svojí přednáškou otevírala Dr. Krisztina Gecse, gastroenteroložka z Amsterdam University Medical Center v Holandsku a za chirurgickou sekci byl přizván Dr. Ian White, přednosta oddělení kolorektální chirurgie z Rabin Medical Center, Petah Tikva v Izraeli. Oceněným přínosem byla i interakce s publikem, kdy během samotných přednášek byly vzneseny dotazy a auditorium se anonymně, pomocí jednoduchého přístupu přes mobilní telefon, mohlo zapojit do hlasování. Samozřejmostí byla okamžitá reakce moderátorů a komentář jednotlivých odpovědí. Příjemným osvěžením od teoretické části byly i ukázkové case reporty pacientů.

Cíle v léčbě Crohnovských komplexních perianálních píštělí se dají rozdělit na krátkodobé a dlouhodobé; cílem krátkodobým je redukce symptomů, drenáž abscesu a prevence jeho rekurence. Cílem dlouhodobým je snížení sekrece píštěle, její vyléčení, prevence recidivy a  zlepšení kvality života, vše se záměrem vyhnout se postižení svěračů, anální inkontinenci nebo proktektomii s terminální kolostomií. Toto vše, krok za krokem, vyžaduje multimodální přístup za úzké spolupráce a vzájemné interakce chirurga i gastroenterologa.[1,2] Dosažení léčebného cíle prospívá zapojení pacienta a multidisciplinárního týmu[3] a současná léčba probíhajícího zánětu, která přispívá k hojení píštěle.[4] Dosažení krátkodobého cíle znamená docílit lokální kontroly sepse – vyšetření v celkové anestézii, chirurgická drenáž s nebo bez aplikace loose seton a ATB terapií. Seton má svůj význam zejména v drenáži a prevenci recidivy abscesu a dále jako „bridge to surgery“ k definitivnímu ošetření píštěle.[1] Dlouhodobý cíl spočívá v adekvátní gastroenterologické léčbě. Dle ECCO 2020 léčebných doporučení je léčba pomoci anti-TNF (infliximab) silně doporučená k indukční a udržovací léčbě remise u komplexních perianálních píštělí u Crohnovy choroby. Anti-TNF léčba byla první, u které byla prokázána účinnost při hojení perianálních píštělí a udržení nonrekurence po dobu jednoho roku. Anti-TNF terapie je účinná při navození hojení píštěle a při udržení klinického hojení píštěle, bez závažných nežádoucích účinků ve srovnání s placebem.[4] V případě intolerance nebo neúčinnosti lze k léčbě využít ustekinumab nebo vedolizumab, zejména když je přítomná intraluminální choroba, toto tvrzení má ovšem nízkou kvalitu důkazu. Doporučení je podpořeno PISA II studii, která srovnává anti-TNF terapii samotnou a v kombinaci s chirurgickým uzávěrem píštěle (follow up 18 měsíců), výsledkem je 32 % radiologické a 68 % klinické zhojení a 13 % re intervencí v prospěch kombinované léčby oproti mono terapii anti-TNF (zde 9 % radiologické zhojení, 52 % klinické zhojení a 43 % re intervencí).[5] Mono terapie antibiotiky nebo thiopuriny (azathioprine nebo merkaptopurin) jsou striktně nedoporučeny.

K usnadnění terapeutického rozhodování a zároveň i jako pomoc při navrhování nových studií byl navrhnut nový klasifikační systém pro perianální píštěl u Crohnovy choroby se stratifikací podle závažnosti onemocnění a jeho prognózy.[3]

Přítomnost multidisciplinárního týmu je jedním z dalších ECCO 2020 doporučení. Anorektální i rektogenitální píštěle související s Crohnovou chorobou jsou velmi složité a vzácné; proto by měly být léčeny zkušeným multidisciplinárním týmem. Multidisciplinární přístup signifikantně snižuje riziko opakovaných chirurgických výkonů (OR: 0.35, 95% CI: 0.17 to 0.57, P=0.001) a riziko radikálního výkonu (OR: 0.21, 95% CI: 0.05 to 0.81, P=0.02).[6]

Stran samotného chirurgického výkonu v léčbě píštělí souvisejících s Crohnovou chorobou je doporučováno provedení advancement flapu, LIFTu nebo aplikace tkáňového lepidla (level of evidence 4) anebo aplikace mezenchymálních kmenových buněk derivovaných z adipózní tkáně (level of evidence 2). [8] Tyto buňky jsou schopné obnovit rovnováhu mezi prozánětlivou a protizánětlivou cytokinovou signalizací a vytvořit prostředí podporující obnovu tkání a hojení ran. [9] Darvadstrocel byl schválen v EU, Izraeli, Švýcarsku a Japonsku pro léčbu komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní nebo mírně aktivní luminální Crohnovou chorobou, pokud píštěle vykázaly nedostatečnou odpověď na alespoň jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Účinnost darvadstrocelu potvrzuje ADMIRE-CD studie (vzorek 40 nemocných a follow up 104 týdnu), klinické remise bylo dosaženo ve 24. týdnu v 64 %, v 52. týdnu v 80 % a ve 104. týdnu v 56 % ve srovnání s kontrolní skupinou kdy bylo remise dosaženo v 47 %, 47 % a 40 %. Stran výskytu nežádoucích události je na tom o něco lépe kontrolní skupina, v 52. týdnu (205 nemocných) 74 pacientů vs 79 pacientů po aplikaci darvadstrocelu, závažné nežádoucí účinky mělo 21 nemocných vs 25 nemocných po aplikaci darvadstrocelu. Ve 102. týdnu (40 nemocných) 1 pacient vs 3 pacienti po aplikaci darvadstrocelu.[7,10] Nicméně vzhledem k malému počtu nemocných nelze z výsledků nežádoucích událostí těžit statisticky významné závěry.

Závěrem lze jenom říct, že darvadstrocel prokázal v klinických studiích dlouhodobou účinnost a bezpečnost a existují reálné důkazy podporující použití darvadstrocelu k dosažení trvalého uzávěru perianální píštěle u pacientů s Crohnovou chorobou.