Navigace při léčbě komplexních perianálních píštělí souvisejících s Crohnovou chorobou pomocí kmenových buněk MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D., FN Olomouc

MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D., FN Olomouc

Takové bylo téma pátečního satelitního sympózia společnosti Takeda na kongrese ECCO 2023 (European Crohn’s and Colitis Organisation), konaného tentokrát v hlavním městě Dánska, Kodani. Jak již název napovídá, celé sympózium projednávalo komplexní cíle v léčbě Crohnových perianálních píštělí jak z krátkodobého, tak i dlouhodobého hlediska, s cílem úplného vyléčení nemocného. Sympózium se neslo v duchu úzké spolupráce chirurga s gastroenterologem, čemuž přispěla i ukázková spolupráce dialogu, koordinace a vzájemného doplňování přizvaných moderátorů. Sympózium se svojí přednáškou otevírala Dr. Krisztina Gecse, gastroenteroložka z Amsterdam University Medical Center v Holandsku a za chirurgickou sekci byl přizván Dr. Ian White, přednosta oddělení kolorektální chirurgie z Rabin Medical Center, Petah Tikva v Izraeli. Oceněným přínosem byla i interakce s publikem, kdy během samotných přednášek byly vzneseny dotazy a auditorium se anonymně, pomocí jednoduchého přístupu přes mobilní telefon, mohlo zapojit do hlasování. Samozřejmostí byla okamžitá reakce moderátorů a komentář jednotlivých odpovědí. Příjemným osvěžením od teoretické části byly i ukázkové case reporty pacientů.

Cíle v léčbě Crohnovských komplexních perianálních píštělí se dají rozdělit na krátkodobé a dlouhodobé; cílem krátkodobým je redukce symptomů, drenáž abscesu a prevence jeho rekurence. Cílem dlouhodobým je snížení sekrece píštěle, její vyléčení, prevence recidivy a  zlepšení kvality života, vše se záměrem vyhnout se postižení svěračů, anální inkontinenci nebo proktektomii s terminální kolostomií. Toto vše, krok za krokem, vyžaduje multimodální přístup za úzké spolupráce a vzájemné interakce chirurga i gastroenterologa.[1,2] Dosažení léčebného cíle prospívá zapojení pacienta a multidisciplinárního týmu[3] a současná léčba probíhajícího zánětu, která přispívá k hojení píštěle.[4] Dosažení krátkodobého cíle znamená docílit lokální kontroly sepse – vyšetření v celkové anestézii, chirurgická drenáž s nebo bez aplikace loose seton a ATB terapií. Seton má svůj význam zejména v drenáži a prevenci recidivy abscesu a dále jako „bridge to surgery“ k definitivnímu ošetření píštěle.[1] Dlouhodobý cíl spočívá v adekvátní gastroenterologické léčbě. Dle ECCO 2020 léčebných doporučení je léčba pomoci anti-TNF (infliximab) silně doporučená k indukční a udržovací léčbě remise u komplexních perianálních píštělí u Crohnovy choroby. Anti-TNF léčba byla první, u které byla prokázána účinnost při hojení perianálních píštělí a udržení nonrekurence po dobu jednoho roku. Anti-TNF terapie je účinná při navození hojení píštěle a při udržení klinického hojení píštěle, bez závažných nežádoucích účinků ve srovnání s placebem.[4] V případě intolerance nebo neúčinnosti lze k léčbě využít ustekinumab nebo vedolizumab, zejména když je přítomná intraluminální choroba, toto tvrzení má ovšem nízkou kvalitu důkazu. Doporučení je podpořeno PISA II studii, která srovnává anti-TNF terapii samotnou a v kombinaci s chirurgickým uzávěrem píštěle (follow up 18 měsíců), výsledkem je 32 % radiologické a 68 % klinické zhojení a 13 % re intervencí v prospěch kombinované léčby oproti mono terapii anti-TNF (zde 9 % radiologické zhojení, 52 % klinické zhojení a 43 % re intervencí).[5] Mono terapie antibiotiky nebo thiopuriny (azathioprine nebo merkaptopurin) jsou striktně nedoporučeny.

K usnadnění terapeutického rozhodování a zároveň i jako pomoc při navrhování nových studií byl navrhnut nový klasifikační systém pro perianální píštěl u Crohnovy choroby se stratifikací podle závažnosti onemocnění a jeho prognózy.[3]

Přítomnost multidisciplinárního týmu je jedním z dalších ECCO 2020 doporučení. Anorektální i rektogenitální píštěle související s Crohnovou chorobou jsou velmi složité a vzácné; proto by měly být léčeny zkušeným multidisciplinárním týmem. Multidisciplinární přístup signifikantně snižuje riziko opakovaných chirurgických výkonů (OR: 0.35, 95% CI: 0.17 to 0.57, P=0.001) a riziko radikálního výkonu (OR: 0.21, 95% CI: 0.05 to 0.81, P=0.02).[6]

Stran samotného chirurgického výkonu v léčbě píštělí souvisejících s Crohnovou chorobou je doporučováno provedení advancement flapu, LIFTu nebo aplikace tkáňového lepidla (level of evidence 4) anebo aplikace mezenchymálních kmenových buněk derivovaných z adipózní tkáně (level of evidence 2). [8] Tyto buňky jsou schopné obnovit rovnováhu mezi prozánětlivou a protizánětlivou cytokinovou signalizací a vytvořit prostředí podporující obnovu tkání a hojení ran. [9] Darvadstrocel byl schválen v EU, Izraeli, Švýcarsku a Japonsku pro léčbu komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní nebo mírně aktivní luminální Crohnovou chorobou, pokud píštěle vykázaly nedostatečnou odpověď na alespoň jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Účinnost darvadstrocelu potvrzuje ADMIRE-CD studie (vzorek 40 nemocných a follow up 104 týdnu), klinické remise bylo dosaženo ve 24. týdnu v 64 %, v 52. týdnu v 80 % a ve 104. týdnu v 56 % ve srovnání s kontrolní skupinou kdy bylo remise dosaženo v 47 %, 47 % a 40 %. Stran výskytu nežádoucích události je na tom o něco lépe kontrolní skupina, v 52. týdnu (205 nemocných) 74 pacientů vs 79 pacientů po aplikaci darvadstrocelu, závažné nežádoucí účinky mělo 21 nemocných vs 25 nemocných po aplikaci darvadstrocelu. Ve 102. týdnu (40 nemocných) 1 pacient vs 3 pacienti po aplikaci darvadstrocelu.[7,10] Nicméně vzhledem k malému počtu nemocných nelze z výsledků nežádoucích událostí těžit statisticky významné závěry.

Závěrem lze jenom říct, že darvadstrocel prokázal v klinických studiích dlouhodobou účinnost a bezpečnost a existují reálné důkazy podporující použití darvadstrocelu k dosažení trvalého uzávěru perianální píštěle u pacientů s Crohnovou chorobou.

Reference:

  1. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA, Stoker J, Khanna R, Ng SC, Panés J, Van Assche G, Liu Z, Hart A, Levesque BG. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut. 2014 Sep 1;63(9):1381-92.
  2. Angriman I, Tomassi M, Ruffolo C, Bordignon G, Saadeh L, Gruppo M, Pucciarelli S, Bardini R, Scarpa M. Impact on Quality of Life of Seton Placing in Perianal Crohn’s Disease. Frontiers in Surgery. 2022 Jan 24;8:752.
  3. Geldof J, Iqbal N, LeBlanc JF, Anandabaskaran S, Sawyer R, Buskens C, Bemelman W, Gecse K, Lundby L, Lightner AL, Danese S, Spinelli A, Carvello M, Faiz O, Warusavitarne J, Lung P, De Looze D, D’Hoore A, Vermeire S, Hart A, Tozer P. Classifying perianal fistulising Crohn’s disease: an expert consensus to guide decision-making in daily practice and clinical trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jun;7(6):576-584. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00007-3. Epub 2022 Mar 21. PMID: 35325623.
  4. Torres J, Bonovas S, Doherty G, Kucharzik T, Gisbert JP, Raine T, Adamina M, Armuzzi A, Bachmann O, Bager P, Biancone L. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn’s disease: medical treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.5. Meima-van Praag EM, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7:617–26.
  5. Elise M Meima-van Praag, Kyra L van Rijn, Karin A T G M Wasmann, Harmanna J Snijder, Jaap Stoker, Geert R D’Haens, Krisztina B Gecse, Michael F Gerhards, Jeroen M Jansen, Marcel G W Dijkgraaf, Jarmila D W van der Bilt, Marco W Mundt, Antonino Spinelli, Silvio Danese, Willem A Bemelman, Christianne J Buskens. Short-term anti-TNF therapy with surgical closure versus anti-TNF therapy in the treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease (PISA-II): a patient preference randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7: 617–26
  6. Sebastian S, Black C, Pugliese D, Armuzzi A, Sahnan K, Elkady SM, Katsanos KH, Christodoulou DK, Selinger C, Maconi G, Fearnhead NS. The role of multimodal treatment in Crohn′ s disease patients with perianal fistula: a multicentre retrospective cohort study. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2018 Nov;48(9):941-50.
  7. Garcia-Olmo D, Gilaberte I, Binek M, Lindner D, Selvaggi F, Spinelli A, Panés J. Follow-up study to evaluate the long-term safety and efficacy of darvadstrocel (mesenchymal stem cell treatment) in patients with perianal fistulizing crohn’s disease: ADMIRE-CD phase 3 randomized controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum. 2022 May;65(5):713.8. Abstract presented at the ISS Biennial conference and Israeli Colorectal Society meeting. 2021–2022.
  8. Adamina M et al, ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis, 2020, 155–168
  9. SPC Alofisel
  10. Panes J et al, Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology 2018;154:1334–1342

C-APROM/CZ/ALOFI/0028

ALOFISEL

krácené informace o léčivém přípravku 

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.