Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Aneta Tremerová, Nemocnice Hořovice a.s., ISCARE a.s.
Anamnéza: 72letá pacientka (narozena 1950), osobní anamnéza nevýznamná, nekuřačka, jinak zdráva
IBD: Pacientka byla nejprve léčena pro ulcerózní kolitidu mesalazinem (od roku 1991). V roce 2001 se u pacientky manifestovala perianální píštěl, pacientka tehdy podstoupila incizi abscesu. V té době byla nasazena imunosupresivní terapie. Dále proběhly incize abscesů v letech 2005 a 2012, vždy bez dlouhodobé drenáže. Celkem tedy obtíže trvaly přes 20 let.
Farmakologická anamnéza – mesalazin od 1991
Popis případu: U pacientky byla již dříve uvažována diagnóza Crohnovy choroby, k reklasifikaci však došlo až v roce 2018, kdy byla pacientka poprvé ošetřena na našem pracovišti. Tehdy jsme provedli MR, kde byl determinován rozsáhlý píštělový komplex v ischiorektální fosse, píštěl popsána jako komplexní transsfinkterická, v intersfinkterickém průběhu s drobným abscesem.
Doplnili jsme také koloskopii s nálezem zhojené ulcerace a pozánětlivých změn v levém a příčném tračníku, a stenózou anu. Nález odpovídal Crohnově chorobě s postižením tračníku v kombinaci s PACD.
Klinicky byla pacientka při dodržování bezezbytkové diety bez obstrukčních obtíží, na váze neubývala. Měla však problémy při defekací a s kontinuální purulentní sekrecí.
Dalším krokem bylo doplnění vyšetření v celkové anestezii v březnu 2019, zde prokázána transsfinkterická píštěl z vnějšího ústí na č. 9 do vnitřního ústí na č. 7. Rektum bylo stenotické, se zánětlivými změnami Provedli jsme dilataci stenózy a drenáž volným nekonečným drenem, nález nebyl vhodný k eradikaci.
Od března 2019 probíhala indukce biologické léčby infliximabem ve standartním režimu.
Při druhém vyšetření v celkové anestezii a redrenáži v říjnu 2019 bylo již rektum bez zánětlivých změn, tuhá stenóza však přetrvávala. Nález byl celkově zlepšen. Vzhledem k tuhé stenóze anu nepřipadalo v úvahu využití konvenční chirurgické eradikační metody (advancement flap), zvažováno bylo tedy podání darvastrocelu (Alofisel).
V listopadu 2019 došlo ke zhoršení PACD s nutností drenáže abscesu. Provedli jsme drenáž rozvětvené komplikované píštěle, přidali jsme 2 volné nekonečné dreny. Celkem tedy měla pacientka po výkonu 3 nekonečné dreny do jednoho společného vnitřního ústí. Na konci listopadu 2019 ještě proběhla další drenáž a dilatace stenózy anu, zde již byl klidný nález a pacientka byla indikována k podání darvastrocelu.
Na začátku února 2020 pacientka podstoupila aplikaci Alofisel – 12 ml do tkáně traktů, 12 ml do okolí vnitřního ústí – společně s další dilatací1. V době vstupu do INSPIRE registru byly hodnoty HBI 2 a PDAI 12. V době podání byla pacientka po 6 operačních výkonech v oblasti perinea.
V březnu 2020 proběhla rehospitalizace pro induraci a bolestivost v okolí traktů. Sekrece z traktů byla tou dobou již zmenšena. Za 3-denní hospitalizace byla podávána ATB metronidazol a ciprofloxacin intravenózně, dále ještě pokračováno v perorálním podání. Stav byl bez nutnosti chirurgické intervence. Na kontrole za týden již byla pacientka bez sekrece a perineum zcela klidné.
Při 3-měsíční kontrole pokleslo HBI na 0, PDAI na 6. PACD zhojena. Při 6-měsíční kontrole další pokles PDAI na 3.
V únoru 2021 se opakovala hnisavá sekrece z jizvy po vnějším ústí, opět zvolen konzervativní postup s efektem, sekrece opět vymizela. Touto dobou byla provedena 12 měsíční kontrola.
Na kontrole 24 měsíců po podání byla pacientka bez sekrece, vnější ústí byla zhojená, viditelné byly jen jizvy, a došlo i ke zlepšení stenózy anu. Stále trvá luminální remise a pokračuje terapie infliximabem za monitorace farmakokinetických parametrů, nyní v intenzifikovaném režimu pro nižší hladiny léku. I přes 2 epizody zhoršení stavu nadále trvá klinická remise, pacientka je již 31 měsíců bez chirurgické intervence, asymptomatická po 21 měsíců. Po celou dobu je bez známek inkontinence stolice, Wexner skóre inkontinence je 0. Po celou dobu je pacientka bez nežádoucích účinků léčby.
Klíčové body
- Iniciálně byla provedena reklasifikace historické diagnózy UC se zahájením adekvátní terapie
- Při podání darvastrocelu (Alofisel) – kmenových buněk byla pacientka na stabilní maximální konzervativní terapii infliximabem v kombinaci s azathioprinem po dobu 12 měsíců
- V době podání byl lokální i luminální nález klidný
- K podání přípravku Alofisel byla pacientka indikována pro přítomnost stenózy anu technicky neumožňující jinou chirurgickou metodu eradikace (odstranění) komplexní píštěle
- Při zhoršení stavu v pooperačním období – indurace a sekrece – bylo postupováno maximálně konzervativně
- Epizody zhoršení stavu nemusí znamenat selhání terapie a pacient může i poté dosáhnout remise
Závěrem:
Podání darvastrocelu – allogeních mesenchymálních kmenových buněk je vhodnou eradikační metodou v léčbě PACD, a to i podle guidelines ECCO z roku 20202. Jedná se o metodu vhodnou v případě přítomnosti maximálně 2 vnitřních a 3 vnějších ústí komplexní perianální píštěle. Je metodou zvláště vhodnou v případě komplikujícího faktoru, jako například stenóza anu, pozánětlivé chronické změny v anu, stav po jiné eradikační operaci nebo při vysoké píštěli. Tyto faktory neumožňují využití jiné eradikační metody.
Reference:
- SPC Alofisel
- Adamina M, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187. PMID: 31742338.
Archiv a zdravotní dokumentace u autora.
Datum přípravy: 11/2022
C-APROM/CZ/ALOFI/0022
ALOFISEL
krácené informace o léčivém přípravku
Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.
Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.
*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.