Léčba komplexního perianálního postižení u nemocného s Crohnovou chorobou pomocí kmenových buněk

Jméno lékaře: MUDr. Tomáš Řezáč, Ph.D, I. Chirurgická klinika FNOL a LFUP v Olomouci

Anamnéza: 20-ti letý nemocný s anamnézou Crohnovy choroby, po zavedení nekonečné drenáže (loose seton) na okresním pracovišti a ve stavu klinické, laboratorní a endoskopické remise odeslán k terapii perianální Crohnovy nemoci (PACD) na vyšší pracoviště. Anamnesticky krom Crohnovy nemoci bez jiného onemocnění, matka se léči s psoriázou, otec zemřel na komplikace svalové dystrofie. Nekuřák, student střední školy.

IBD: Crohnova nemoc byla primárně diagnostikována v 16 ti letech nemocného. Dle Montrealské klasifikace označena jako A1, L1, L3, L4, B3p. Tedy nemoc diagnostikována v méně než 16 ti letech, s postižením jejunálním, ileálním a ileokolickým a primárně i s fistulujícím postižením perianálním. Zaléčen konvenční terapií (mesalazinem a kortikoidy). Od roku 2020 přechod na biologickou léčbu adalimumab s intenzifikaci od dubna 2022 na 40 miligramu subkutánně 1x týdně. Od srpna 2022 zaveden loose seton. Poslední kolonoskopie provedena v únoru roku 2023, kde popsán jenom drobný vřed v okolí Bauhinské chlopně a byla potvrzena endoskopická remise onemocnění, laboratorní hodnoty: C-reaktivní protein 3,3 g/L, kalprotektin 186 μg/g, hladina adalimumabu 15nmol/L, protilátky negativní.

Popis případu: Nemocný předán ve stavu klinické, laboratorní a endoskopické remise onemocnění. Na společném interně-chirurgickém IBD boardu indikován k podání kmenových buněk – darvadstrocel. Nicméně naplánováno další došetření nemocného, provedení magnetické resonance a redrenáž před vlastním podáním. Výsledek MR fistulografie (12.5.2023) vyloučil přítomnost abscesu, dle popisu je v oblasti anu na č. 3 patrné jemné ústí intersfinkterické píštěle, která se distálněji rozšiřuje, směřuje v podkoží levé hýždě intergluteálně a pokračuje ventrálně po perineu, kde je na kůži její vyústění. Píštěl má délku okolo 9 cm. Redrenáž provedena 25.5.2023, peroperačně nález bez výraznější patologie, provedena exkochleace píštěle a redrenáž silikonovým setonem. Harvey-Bradshaw Index 0, Perianal disease activity index 6, Wexner skore 0. Samotná aplikace allogenních mesenchymálních kmenových buněk byla provedena 14.6.2023, nemocný krátce po výkonu propuštěn do domácí péče. V dalším průběhu pokračováno v biologické léčbě a provedeny celkem 3 klinické kontroly, u první nemocný udával bolesti při defekaci a přetrvávající sekreci z píštěle, s odstupem měsíce provedena druhá klinická kontrola, stav zlepšen, bolesti nemocný neguje, sekrece z píštěle ustala, provedeno i kontrolní transrektální ultrazvukové vyšetření, které popisuje jenom jizevnaté změny v místě původní píštěle. U třetí návštěvy, tedy tři měsíce od operace, píštěl zcela zahojena, hodnota PDAI 0. Nyní je pacient 12 měsíců od aplikace v remisi luminálně i perianálně a pokračuje v biologické léčbě. 

Klíčové body

Stabilizace perianálního onemocnění – zavedení loose setonu na okresním pracovišti.
Vynechání radikálnějších chirurgických postupů, které by mohly způsobit zjizvení tkáně rekta a vést k poruše kontinence zejména u nemocného s Crohnovou chorobou.
Předání pacienta ve stavu klinické, laboratorní a endoskopické remise onemocnění, čímž došlo k urychlení celého procesu.

Povědomí o možnostech léčby PACD kmenovými buňkami. (1,2)

Závěrem:
Allogenní mesenchymální kmenové buňky – darvadstrocel jsou miniinvazivní možností léčby perianálních píštělí u Crohnové choroby. Vzhledem k jejích miniinvazivitě jsou, po splnění indikačních kritérii, vhodnou metodou volby.