Vedolizumab v léčbě těžké ulcerózní kolitidy po selhání kortikoidů a infliximabu

Autor článku: doc. MUDr. Martin Bortlík
Nemocnice České Budějovice, a. s.

Anamnéza celková:

Muž, 48 let, kromě UC nikdy vážněji nestonal

Anamnéza IBD:

V r. 2012 průjmy, krvácení z konečníku, diagnostikována levostranná UC do 45 cm od anu.

Anamnéza farmakologická:

Mesalazin od 2012, prednison 2015 a 2017, špatná tolerance, azathioprin 2016 – intolerance, ukončen.

Popis případu:

Pacient byl vyšetřen v listopadu r. 2020 pro postupné zhoršení stavu od září 2020, vzestup počtu stolic na 15-20 denně, množství hlenu a krve, tenesmy a intenzivní urgence. Endoskopie prokázala vysoce aktivní UC extenzivně postihující celé tlusté střevo (obr. 1). Navzdory předchozí anamnéze intolerance systémových kortikosteroidů při atakách v roce 2015 a 2017 jsme se rozhodli pro standardní postup – hospitalizaci a intravenózní léčbu metylprednizolonem v dávce 60 mg denně. Po 5 dnech této léčby nedošlo k adekvátní odpovědi, přetrvával vysoký počet stolic s krví, rozhodli jsme se proto pro podání infliximabu v intenzifikovaném režimu jako tzv. záchranné léčby. Ani tento postup neměl během 3 týdnů dostatečný efekt, došlo pouze k částečné odpovědi. Během hospitalizace byla navíc prokázána cytomegalovirová kolitida a musela být podána léčba valgancyklovirem. S ohledem na nedostatečný účinek léčby systémovými kortikosteroidy a infliximabem byla nemocnému doporučena chirurgická léčba – proktokolektomie s konstrukcí ileálního pouche. Tento postup však nemocný odmítl a po zvážení dalších možností jsme se rozhodli pro podání vedolizumabu.

Vedolizumab byl podán v dávce 300 mg i.v. v týdnu 0, 2 a 6, stav nemocného se po této indukční sérii infuzí zlepšil. Počet stolic se snížil na 6 denně, zmírnila se intenzita tenezmů a krvácení. Došlo k poklesu hodnoty fekálního kalprotektinu z 2500 ug/g na 800 ug/g. Vzhledem k předchozímu průběhu onemocnění jsme se následně rozhodli pro pokračování léčby v intervalu 4 týdnů. Kontrolní endoskopické vyšetření po 4. infuzi prokázalo známky mírného zlepšení a snížení aktivity zánětu v rektu a sigmatu (obr. 2).

Komentář:

Těžká ataka UC je závažným stavem, který vede u 20-25% pacientů k nutnosti chirurgické léčby (kolektomie) a má přibližně 1 % mortalitu. Lékem první volby jsou intravenózní kortikosteroidy, při neúčinnosti následuje infliximab nebo cyklosporin. Pokud selže i tato tzv. záchranná léčba, je nutno uvážit chirurgické řešení, jehož výsledkem je zpravidla proktokolektomie a ileopouch-anální anastomóza. Chirurgická léčba je však spojena s řadou potenciálních komplikací, její výsledek závisí nejen na celkovém stavu pacienta, ale především na kvalitě chirurgického provedení. Není proto výjimkou, že nemocní operaci odmítají, a navzdory chybějícím datům o efektivitě dalších medikamentózních postupů žádají o pokračování v medikamentózní léčbě UC. Tzv. sekvenční záchranná léčba, kdy po selhání infliximabu podáme cyklosporin (ev. naopak) je spojena s vysokým rizikem infekčních komplikací a ve většině případů proto není vhodným postupem.

Právě riziko závažných infekčních komplikací bylo v našem případě důvodem k volbě vedolizumabu po předchozím selhání kortikoidů a infliximabu. Vedolizumab je selektivním blokátorem integrinových receptorů a jeho účinek je omezen na trávicí trubici – nemá tedy systémový imunosupresivní efekt.  Ve srovnání s kortikoidy a infliximabem nastupuje účinek vedolizumabu obvykle pomaleji, rychlost odpovědi je však individuální a nelze ji spolehlivě předpovědět. V našem případě došlo ke zřetelnému zlepšení klinického stavu po třetí dávce vedolizumabu a tento efekt dále pokračoval po infuzi čtvrté.

V literatuře jsou informace o účinnosti vedolizumabu v této indikaci velmi sporé1. Nicméně se dle recentní literatury zdá, že by vedolizumab nemusel zvyšovat riziko infekcí a to včetně pooperačních2. V tomto směru se významně liší nejen od systémových kortikosteroidů, ale i od anti-TNF protilátek.

Obr. 1 - vysoká aktivita UC v rektu před zahájením léčby infliximabem (Mayo 3)

Obr. 1:
vysoká aktivita UC v rektu před zahájením léčby infliximabem (Mayo 3)

Obr. 2 - zlepšení nálezu po 4. infuzi vedolizumabu (Mayo 2)

Obr. 2:
zlepšení nálezu po 4. infuzi vedolizumabu (Mayo 2)

Reference:

  1. Graziano F, Macaluso FS, Cassata N, et al. Rescue Therapy with Intensive Vedolizumab Optimization in a Seventeen-Year-Old Girl with Acute Severe Ulcerative Colitis. Dig Dis Sci. 2021 Jan 19
  2. Yung DE, Horesh N, Lightner AL, et al. Systematic Review and Meta-analysis: Vedolizumab and Postoperative Complications in Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Disease 2018; 24 (11): 2327–2338.

C-APROM/CZ/ENTY/0028

Mohlo by Vás zajímat

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok (i.v.). Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru (s.c.). Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedno předplněné pero obsahuje vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace:* Entyvio i.v. + s.c. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou (UC) nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou (CD), u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Entyvio i.v.: indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní chronickou pouchitidou, kteří podstoupili proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou v rámci léčby ulcerózní kolitidy a mají nedostatečnou odpověď na antibiotickou léčbu nebo na ni přestali odpovídat. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108 mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky*: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001,005-007. Datum poslední revize: Entyvio s.c. – 6. července 2023. Datum poslední revize Entyvio i.v. – 6. července 2023 *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Přípravek Entyvio 300 mg je v indikaci CD a UC hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok (i.v.). Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru (s.c.). Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedno předplněné pero obsahuje vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace:* Entyvio i.v. + s.c. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou (UC) nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou (CD), u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Entyvio i.v.: indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní chronickou pouchitidou, kteří podstoupili proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou v rámci léčby ulcerózní kolitidy a mají nedostatečnou odpověď na antibiotickou léčbu nebo na ni přestali odpovídat. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108 mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky*: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001,005-007. Datum poslední revize: Entyvio s.c. – 6. července 2023. Datum poslední revize Entyvio i.v. – 6. července 2023 *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Přípravek Entyvio 300 mg je v indikaci CD a UC hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.