MUDr. Kateřina Koudelková, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Koncem minulého roku jsem měla možnost účastnit se odborného sympozia soustředěného na multidisciplinární péči o pacienty se syndromem krátkého střeva ve specializovaném centru LIFT (Leuven Intestinal Failure and Transplantation) v belgickém Leuvenu.
Nabízí se srovnání: Belgie má se svými 11,5 miliony obyvatel podobně početnou populaci jako Česká republika, rozloha země je přitom asi 2,5x menší. V Belgii se přitom nachází celkem 5 center poskytujících péči o pacienty se selháním střeva a největším z nich je právě LIFT, který je součástí univerzitního nemocničního komplexu UZ Leuven. Myšlenka sdružovat péči o pacienty s intestinálním selháváním pod jedno hlavní pracoviště vychází ze studie ESPEN 1, která prokázala lepší přežití u pacientů dispenzarizovaných ve větších specializovaných centrech. Právě na popud této studie vzniklo v roce 2017 pracoviště LIFT.
Během celého sympozia byl kladen důraz na představení multidisciplinárního přístupu, který rozšiřuje možnosti péče o pacienty a hraje důležitou roli nejen v nastavení terapie, ale zejména v celém období adaptace střeva, kdy se díky cíleným intervencím daří dosáhnout co možná nejefektivnějšího vstřebávání. Hlavní tým pracoviště LIFT tvoří lékaři – gastroenterologové, břišní a transplantační chirurgové, specializované zdravotní sestry, nutriční terapeutky a studijní tým zahrnující koordinátory studie a postgraduální studenty. V širším smyslu pak multidisciplinární tým dále čítá například farmaceuty, tým cévních vstupů a další.
Péče o pacienty s intestinálním selháním obecně stojí na 3 základních pilířích: režimových a nutričních opatřeních, farmakoterapii a nakonec chirurgických metodách. Koncentrace pacientů do jednoho specializovaného centra přitom umožňuje mít personál dedikovaný pouze na danou problematiku.
V nastavení nutrice, hydratace a celkového režimu hraje v LIFT hlavní roli tým nutričních terapeutů. Ti mají vypracovaná doporučení pro pacienty napříč všemi typy syndromu krátkého střeva. Pro nastavení a sledování efektivity režimu mají k dispozici celou řadu metod jako jsou nepřímá kalorimetrie, měření tělesné kompozice a vyhodnocování příjmu živin i tekutin. Specificky pak dokážou sledovat nejen celkovou přijatou energii a zastoupení makroživin, ale i příjem vlákniny, oxalátů a soli.
Farmakoterapie intestinálního selhání zůstává v rukou lékařů a zahrnuje na prvním místě symptomatickou terapii (antisekretorické preparáty a farmaka s protiprůjmovými účinky) a dále teduglutide. Ten je u pacientů se syndromem krátkého střeva zahajován po uplynutí období spontánní adaptace střeva (12 měsíců pro typ I a 18 pro typ II a III), na které navazuje 3měsíční stabilní období. Administrace teduglutide je v dikci zdravotních sester, které jsou na rozdíl od dalších odborníků přítomny u všech vizit pacientů. Specializované zdravotní sestry LIFT mají rozsáhlé kompetence zahrnující edukaci pacientů, domácí monitorace, ambulantní sledování i další vzdělávání a výzkum. Mezi sestrami jsou dále úzce specializované týmy zajišťující péči o cévní vstupy, stomata a fistule.
Posledním pilířem v terapii o pacienty se střevním selháním jsou chirurgické metody pod vedením abdominálních chirurgů. Ti se věnují zejména řešení obnovení kontinuity střeva, případně prodlužovacím výkonům typu STEP nebo Bianchi. Vedle břišních chirurgů jsou součástí týmu transplantační chirurgové, kteří v indikovaných případech provádějí transplantace v rozsahu od transplantace střeva až po multiviscerální transplantace. V LIFT byla mimo jiné provedena i transplantace části tenkého střeva od živého dárce.
Údaje o pacientech a poskytnuté terapii jsou zaznamenávány do registru, který byl také založen v roce 2017. Sběr dat probíhá prostřednictvím chráněné platformy REDCap a rozsah sbíraných dat je, v porovnání například s českým registrem REDNUP, mnohem podrobnější. Správa registru a administrace dat je rovněž v dikci zdravotních sester. Výhodou velkého množství získaných dat je, že je možné provádět celou řadu analýz. Doposud bylo na základě registru publikováno několik desítek odborných článků.
Celkově bylo sympozium v Leuvenu cennou příležitostí k výměně zkušeností a načerpání nových poznatků. Inspirativní byla míra organizace a zavedení protokolů používaných v LIFT, které by mohly přispět ke zkvalitnění péče a lepšímu přehledu o výsledcích léčby.
Důležité je také zmínit roli specializovaných zdravotních sester a nutričních terapeutů, jejichž kompetence a specializace mohou výrazně ovlivnit kvalitu péče. Česká centra by mohla profitovat z ještě intenzivnějšího zapojení těchto odborníků.
Kromě samotného programu bylo zajímavé probrat i s dalšími lékaři z evropských pracovišť, jak je péče o pacienty se syndromem krátkého střeva organizovaná u nich. Z naší diskuze vyplynulo, že česká centra pro pacienty se střevním selháním jsou srovnatelná s těmi nejvyspělejšími v Evropě a můžeme tak být hrdí na úroveň péče, kterou našim pacientům poskytujeme.
Reference:
- Pironi L, Steiger E, Joly F, et al. Intravenous supplementation type and volume are associated with 1-year outcome and major complications in patients with chronic intestinal failure. Gut. 2020;69(10):1787-1795. doi:10.1136/GUTJNL-2018-318172
Datum přípravy materiálu: // 06/2024 C-APROM/CZ/REV/0123
ENTYVIO
Zkrácené informace o přípravku:
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok (i.v.). Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru (s.c.). Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedno předplněné pero obsahuje vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Entyvio i.v. + s.c. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou (UC) nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou (CD), u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Entyvio i.v.: indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní chronickou pouchitidou, kteří podstoupili proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou v rámci léčby ulcerózní kolitidy a mají nedostatečnou odpověď na antibiotickou léčbu nebo na ni přestali odpovídat. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108 mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg:Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001,005-007. Datum poslední revize: Entyvio s.c. – 3/2024. Datum poslední revize Entyvio i.v. – 3/2024
Přípravek Entyvio 300 mg je v indikaci CD a UC hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.
Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com