Maligní melanom kůže krku vpravo, radikální excize 2000, bloková disekce krčních uzlin vpravo 2001 - bez metastatického postižení uzlin, adjuvantní imunoterapie do 2003, recidiva 2013 - bloková disekce s parotidektomií vpravo, provedena i levostranná parotidektomie + resekce glandula submandibularis, lupénka v mládí

Každé léčivo má své doporučené dávkování, lékař titruje optimální, již účinnou a ještě bezpečnou dávku léčiva pro konkrétního nemocného. To platí i u moderních léčiv. Pokusím se to demonstrovat na dvou kasuistikách.

Předložená kazuistika se týká 56letého pacienta nekuřáka, který byl léčen od svých 15 let s Crohnovou nemocí. Konvenční léčba byla neúspěšná a stav si několikrát vyžádal chirurgickou léčbu.

Předmětem kazuistického sdělení je případ nemocné stonající od 16 let ulcerózní pankolitidou, histologicky verifikovanou. Diagnóza byla stanovena v roce 2008. První roky byla nastolena remise na terapii 5-ASA, dalších 7 let byla nemocná v remisi při terapii azathioprinem.

Anamnéza a popis případu: Pacient narozený v roce 1992, bez závažných onemocnění v rodinné i osobní anamnéze, nekuřák. Ve 13 letech věku byla diagnostikována Crohnova nemoc (CN) s postižením terminálního ilea a céka (A1, L3, B2). Přes zavedenou konzervativní léčbu mesalazinem, systémovými kortikosteroidy a azathioprinem u pacienta dlouhodobě přetrvávala mírná aktivita nemoci. Pro těsnou stenózu v oblasti céko−ascendens a skip léze na terminálním ileu v celkové délce postižení 18 cm byl v roce 2015 indikován k operační léčbě. V srpnu 2015 byla na Chirurgické klinice ÚVN v Praze provedena laparoskopicky asistovaná pravostranná hemikolektomie s ileokolickou anastomózou typu side-to-side. Pooperačně pacient pokračoval v terapii azathioprinem v dávce 125mg/den.

Crohnova choroba, dg. 1995 stav po subtotální kolektomii s resekcí terminálního ilea s ileo-sigmoideo-anastomózou end-to-end pro stenózující zánětlivé postižení colon transversum, descendens a terminálního ilea (1998)

stav po resekcích anastomózy a vytvoření nové (6/2011; 15/2017)

stav po adheziolýze tenkého střeva, intersfinkterické amputace rekta, terminální ileostomie, IPOM 08.02.2022

stav po revizi břišní dutiny, deliberace tenkého střeva, přesazení ileostomie 23.02.2022

dle enteroklýzy 05/2022 reziduum cca 1m tenkého střeva

enterovaginální píštěl (od 1998) a perianální píštěle (do 2009)

Popis případu: Pacientka s ulcerosní kolitidou diagnostikovanou v r 1991, do roku 2020 máme k dispozici jen omezené informace o průběhu onemocnění, pravděpodobně remitentní průběh, levostranný typ. Dle anamesy kolem roku 2010 pokus o nasazení azathioprinu, který netolerovala (GIT NÚ symptomy), dle pacientky v minulosti jistě nejméně jednou nutnost podání systémových kortiokoidů. Do naší ambulance přichází v srpnu 2020, kdy došlo k relapsu, provedena koloskopie s nálezem středně těžkých zánětlivých změn do 30cm od anu, nasazena terapie klyzmaty (budenosid , mesalazin), klinický efekt nedostatečný, endoskopicky při kontrole v říjnu 2020 již těžká levostranná kolitida, endoskopicky Mayo 3, nasazeny systémové kortikosteroidy s efektem, dochází však ke kortikodependenci, s ohledem na anamnesu intolerance azathioprinu zahájena v lednu 2021 biologická léčba infliximabem, v 10. týdnu po zahájení léčby stále endoskopicky i klinicky aktivní choroba, hodnotíme jako primární non-respondenci. 

Pacientkou je žena narozená v r. 1963, s obezitou II. stupně (BMI 37), exkuřačka od r. 2000. V osobní anamnéze má cholecystektomii provedenou v roce 1984, odstranění polypu pravé hlasivky v roce 2004 a pro kystom pravého ovária s myomatózním uterem pravostrannou adnexektomii s hysterektomií v červenci 2005. Kvůli histologickému nálezu středně až špatně diferencovaného serózního papilárního cystadenokarcinomu pT1a byla v srpnu 2008 doplněna v onkogynekologickém centru radikalizující operace (levostranná ovarektomie, lymfadenektomie, appendektomie, omentektomie), kdy v resekátu již nádorová rezidua prokázána nebyla. Adjuvantní léčba onkologem neindikována, pouze dispenzarizace gynekologem.

Anamnéza a popis případu: Předmětem kazuistického sdělení je příběh dnes 40leté ženy s velmi komplikovanou formou Crohnovy choroby. Pacientka je aktuálně „in cursu“ dlouhodobé udržovací terapie vedolizumabem, přičemž nemoc jí byla zjištěna před 22 lety, tedy v jejích 18 letech.

IBD: Ulcerózní kolitida; Název kazuistiky: Vedolizumab v léčbě opakovaně relabující ulcerózní kolitidy; Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Ivana Cibulková, Interní klinika FNKV a 3. LF UK; Pacient: žena HJ, roč. 1973; Anamnéza: astma bronchiale od r. 2018, st.p. sectio caesaria, st.p. sterilizaci, VAS páteře, st.p. akutním periferním vestibulárním syndromu l.dx, anxiozně-depresivní syndrom, sledována pro cystu na štítné žláze

Pacient nar. v r. 1984 trpěl ulcerózní kolitidou (UC) od roku 2006. Již v době stanovení diagnózy bylo zjištěno postižení celého tlustého střeva. Od počátku léčby dostával maximální dávky mesalazinu (3.6-4.8g/d) a azathioprin 2.0 mg/ kg. Do března 2015 byla choroba plně pod kontrolou při zavedené medikamentózní terapii, pacient neměl prakticky žádné obtíže. Od března 2015 však došlo ke zhoršení stavu, který si vynutil opakované podávání kortikoidů (prednison 40 mg denně). Vždy došlo pouze k přechodnému zlepšení, ale dlouhodobé remise nebylo dosaženo. Proto byla od 3.1. 2016 zahájena biologická léčba golimumabem v indukční dávce 200 mg/100 mg a dále 50 mg a 4 týdny s.c.. Při kontrole dne 23.3.2016 byl nemocný již v klinické remisi a mohl odcestovat služebně do zahraničí. 

Pacientka s dg. ulcerózní kolitidy při koloskopii v 12/2014, vstupně levostranný tvar, endoskopicky hodnoceno jako Mayo 2. V popředí průjmovitá stolice 6-8x denně, urgence, intermitentně krev ve stolici, váhový úbytek 4kg. Indukční terapie systémovými kortikoidy s efektem, při postupné detrakci pod 10mg/den opětovné zhoršení. Pro kortikodependenci zahájena biologická terapie infliximab (IFX) v klasickém indukčním režimu. Poté výrazné zlepšení stavu, stolice 1x denně, bez krve, systémové kortikosteroidy úspěšně vysazeny, kontrolní rektoskopie z 10/2015 se zřetelným zlepšením – endoskopicky hodnoceno jako Mayo 1 v rektu, dále Mayo 0.

Anamnéza: Muž, 54 let

Rodinná: otec prodělal tuberkulosu, zemřel na infarkt myokardu v 70 letech, matka žije, nestoná, sestra a dcera   zdravé, nestonají.

Osobní: běžné dětské nemoci, standardní očkování včetně tuberkulózy, vážněji nestonal do 38 let věku kdy zjištěna ulcerozní kolitida, ve stejné době ledvinové kameny což vyřešeno stentováním močovodu s  odchodem kamene, nebyla recidiva. V 48 letech  vzestup krevního tlaku a rozvoj osteoporózy a kompresivních fraktur  páteře. V 50 letech věku katarakta a zvýšený nitrooční tlak. Po 55 letech věku hypercholesterolemie.  Opakovaně  zhoršení dermatitidy v souvislosti s léčbou vyššími dávkami kortikosteroidů. Od 30 let věku nekuřák.

Anamnéza:

Rodinná anamnéza: otec arteriální hypertenze a hypercholesterolémie, matka – zdravá, jedna sestra – polyvalentní alergie, jinak zdravá

Osobní anamnéza: Ulcerózní kolitida, diagnostikovaná v roce 2000, rozsahem pankolitida, E3 dle Montréalské klasifikace

• Kortikodependence
• Selhání konvenční imunosupresivní léčby
• Ztráta odpovědi na infliximab s rozvojem fulminantní kolitidy ve 3. trimestru gravidity v r. 2016
• Sekundární non-respondér na adalimumab
• vedolizumab od 5/2019

Úvod: Prezentuji kazuistiku ženy s Crohnovou chorobou s postižením terminálního ilea, strikturující formou s nutností chirurgické revize,  refrakterní ke konvenční i biologické léčbě s difuzním velkobuněčným B lymfomem v remisi v anamnéze. Pro selhání anti-TNF-α  preparátů bylo přistoupeno k biologické léčbě vedolizumabem s následným rozvojem klinické i laboratorní remise.

Vypracoval: MUDr. Jiří Vejmelka, Interní klinika 3. LF UK a Fakultní Thomayerova nemocnice Praha, přednosta doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.

Anamnéza:

IBD:

• IBD od 9 let věku
• 2008 totální proktokolektomie a ileopouch-anální anastomóza
• 2009 explorativní laparotomie a adheziolýza, axiální ileostomie
• 2014 strikturoplastika, terminální ileostomie
• 2015 opakované úpravy ileostomie
• 2017 opakovaně adheziolýzy, strikturoplastiky, opakované revize pro plastickou peritonitidu
• 2018 dvojnásobná jejunojejunoanastomóza, terminální jejunostomie, výkon komplikován oběhovou nestabilitou, krvácením z operační rány, drénů, s následnými revizemi a vysokou jejunostomií s rozvojem syndromu krátkého střeva I. typu se zbývající délkou tenkého střeva 75 cm

Obtíže od roku 1991, průjmy, bolesti břicha hubnutí, 1992 dg. Crohnovy choroby (CN).

První operace v roce 1993: ileokolická resekce pro stenózu Bauhinské chlopně, pooperačně až do roku 2015 bez léčby.

V květnu 2015 při koloskopickém vyšetření zjištěna stenóza IK anastomózy, dle MR enterografie zánětlivé postižení 30cm neoterminálního ilea. Nasazen topický kortikoid budenosid, po kterém vznikly otoky v oblasti krku a obličeje. Pro obstrukční obtíže bylo provedeno kontrolní koloskopické vyšetření s nálezem těsné stenózy v anastomóze, proto pacientka odeslána k chirurgickému vyšetření.

Anamnéza IBD:

IBD-U, diagnóza 2/2014

– histologicky 2014 změny odpovídající ulcerózní kolitidě, následně 2015 naopak spíše podezření na m. Crohn (vzorek odebrán chirurgem)

– v době diagnózy (2/2014) postižení levostranného colon, makroskopicky po celou dobu onemocnění nález vzhledu ulcerózní kolitidy, při poslední koloskopii 3/2019 nově i ulcerace v terminálním ileu

– 11/2017 – 3/2018 adalimumab – primární neodpovídavost, 4/2018 – 11/2018 infliximab – sekundární selhání

– st.p. CMV kolitidě v 9/2018, přeléčeno gancyklovirem i.v.

– st.p. opakovaných infektech horních cest dýchacích při léčbě antiTNFα preparáty

– st.p. enterokolitidě Clostridium difficile v 2014

– polyartralgie – dispenzarizována revmatologem, hodnoceno jako sekundární k IBD (RF 160, ASCA+)

– sekundární sideropenická anémie, chronická substituce železa p.o. (Maltofer), v minulosti i p.e. (Ferinject)

Popisujeme případ mladé ženy (r.č.1977), u které byla v roce 2015 diagnostikována ulcerozní kolitida, při první kolonoskopii zjištěno postižení v délce asi 40cm, hodnoceno jako Mayo 2. Stav byl od začátku komplikován extraintestinálními projevy ve smyslu erytema nodosum. Stav pacientky nebyl přes nasazenou terapii dlouhodobě uspokojivý, proto jsme přistoupily v říjnu 2018 k nasazení biologické léčby- infliximabem, z důvodu selhání konvenční terapie a kortikodependenci. Stav se postupně upravoval, bohužel v září 2019 jsme byli nuceni konstatovat sekundární ztrátu účinnosti infliximabu, při nulové hladině v krvi a hodnotami protilátek proti INF 40. Pacientka v té době často cestovala, proto trvala na subkutánním podání biologika.

Anamnéza celková:

– lehká hypochromní anémie

– pro dlouhodobé středně intenzivní bolesti malých kloubů rukou byla 11/16 vyšetřena v revmatologickém ústavu: – bez průkazu zánětlivého revmat. onemocnění, HLA B27 negat, bez průkazu sakroileitidy, artróza MTP bilat, calcar calcanei duplex dx, plantaris sin

– 10/19 plicní embolie

– 10/20 kontrola v Revmatologickém ústavu -nadále bez zánětlivého revmatického onemocnění resp. spondylartritidy, resp. jiné chronické  polyartralgie u pac.s Crohnovou chorobou -bez průkazu zánětlivého revmatického onemocnění, osteoporóza.

Úvod: Prezentujeme kasuistiku polymorbidního pacienta seniorního věku s dlouholetou anamnézou kortikodependentní ulcerózní kolitidy. Jedná se o nemocného s vysoce rizikovými komorbiditami-kardiaka (dlouhodobě funkčně NYHA III) po katetrizační náhradě aortální chlopně pro fibrotické postižení na duální antiagreagační léčbě a obecně s lékovou polypragmázii. Dále hypertonika, hyperlipidemika a diabetika na inzulinoterapii po cévní mozkové příhodě v minulosti s přetrvávající mírnou levostrannou hemiparézou. Pro rozvoj kortikodependence a vysoce rizikový profil pacienta bylo přistoupeno k biologické léčbě vedolizumabem v první linii s následným rozvojem klinické, laboratorní i endoskopické remise.

Anamnéza IBD:

Primodiagnostika listopad 2018. Již od roku 2008 vyšetřován na gastroenterologii pro recidivující dyspepsie. V listopadu 2018 relativně náhle vzniklé bolesti pravého podbřišku křečového rázu, bez zvracení, bez průjmů, bez febrilií. Hospitalizován na chirurgii pro suspektní appendicitidu, appendektomie neprovedena pro nález zánětlivého postižení oblasti IC přechodu, na ATB terapii metronidazolem došlo k ústupu obtíží. Poté předán do péče gastroenterologa.