Vedolizumab v léčbě komplikované Crohnovy choroby

 

Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Tomáš Grega Ph.D., Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

 

Anamnéza:

Rodinná anamnéza: matka – od 35let Crohnova nemoc (2x resekce tenkého střeva), karcinom dělohy, karcinom plic s metastatickým postižením mozku – úmrtí v 53letech, 3 sourozenci – zdraví, otec – zdravý

 

Osobní anamnéza:

  1. Crohnova choroba od r. 1995 s postižením tlustého střeva, těžká aktivní stenozující a fistulující forma, selhání konvenční terapie včetně kortikoidů, léčen konkomitantní terapií anti-TNF (infliximab 5mg/kg) a azathioprin (2,5mg/kg) po dobu 2 let (2016-2018), pro rozvoj alergické kožní reakce anti-TNF terapie vysazena a ponechána monoterapie azathioprinem od r. 2018 v dávce 2,5mg/kg – léčba následně přerušena z důvodu nálezu non-Hodgkinského lymfomu mesenteria v r. 2020

 

  • perianální píštěle dle MRI, 2015 provedena drenáž
  • resekce transversa a descendens pro aktivní Crohnovu chorobu 2007
  • dokončení subtotální kolektomie a formace ileorektoanastomózy 2016
  • enteropatická artritida I. typu
  1. Non-Hodkginský lymfom mesenteria, dg. 2020, léčba rituximabem, t.č. remise
  2. Steroidní diabetes, terapie perorálními antidiabetiky a inzulinoterapie
  3. Polyneuropatie dolních končetin, nejspíše po chemoterapii
  4. Recidivující pásový opar trupu
  5. Kýla v jizvě po laparotomii – plastika síťkou 2009
  6. Arteriální hypertenze
  7. Katarakta

 

Sociální a pracovní anamnéza: programátor, pracuje z domova, ženatý, žije s rodinou

Abusus: nekuřák, alkohol neguje

Farmakologická anamnéza:  sulfasalazin, mesalazin, antihypertenziva,antidiabetika,pregabalin,probiotika

Alergie: negativní

 

Popis případu:

Jedná se o 49letého pacienta s těžkou aktivní formou Crohnovy choroby tlustého střeva (dg. 1995) s perianální fistulizací a periferní artritidou I. typu, po opakovaných chirurgických resekcích (poslední operace v r. 2016 s dokončením subtotální kolektomie) a mnohočetnými komplikacemi vycházejícími z dlouhodobé léčby kortikoidy (steroidní diabetes, katarakta). Na konkomitantní léčbě anti-TNF (Infliximab 5mg/kg) a azathioprin (2,5mg/kg) byl v dlouhodobé remisi od roku 2016, nicméně v roce 2018 byl infliximab vysazen pro rozvoj generalizovaného kožního exantému. Následně bylo pokračováno v léčbě azathioprinem, kdy byl pacient nadále v remisi. Pro periferní enteropatickou artritidu I. typu byl nasazen sulfasalazin s pozitivním efektem. Při dispenzární kontrole v roce 2020 byl na ultrazvuku břicha náhodně zachycen solidní expanzivní útvar. Dle CT navigované biopsie byl prokázán non-Hodgkinský lymfom mesenteria. Byla vysazena léčba azathioprinem a pacient podstoupil hematologickou léčbu rituximabem s dosažením kompletní remise hematologické malignity. V roce 2021 došlo k relapsu Crohnovy choroby v oblasti ileo-rektální anastomózy. Klinicky pacient udával četné průjmovité stolice a tenesmy každé 3 hodiny, bolesti břicha po jídle a výraznou únavu. Endoskopické vyšetření prokázalo nález stenózy ileo-rektální anastomózy s ulcerací, neprostupnou pro endoskop (obr. 1). Byla zahájena léčba glukokortikoidy (Medrol 24mg/den). Při této léčbě došlo ke zhoršení diabetes mellitus s nutností navýšení dávek inzulinu.  V krevních testech byly signifikantně zvýšené parametry zánětu (leukocytoza 11×109/l, CRP 41 mg/l, trombocyty 654 x 109/l), fekální kalprotektin dosahoval hodnoty 2091 mg/kg. Vzhledem k těžké aktivní a kortikodependentní Crohnově chorobě se stenózou v ileo-rektální anastomóze a píštělemi perianálně anamnesticky při neúčinnosti konvenční terapie včetně antibiotik byl pacient indikován k biologické léčbě. Z důvodu intolerance anti-TNF (alergická kožní reakce) a recentně prodělanému lymfomu byla indikována biologická léčba selektivním biologikem vedolizumab v 3/2021 v udržovací dávce 300mg intravenozně každých 8 týdnů. Postupně došlo k vysazení kortikoidů, kontrolní fekální kalprotektin v 6/2021 dosahoval 248mg/kg, v krevních testech došlo k poklesu zánětlivých parametrů (FW 14/h, leukocyty 7 x109/l, trombocyty 457 x109/l, hemoglobin 158 g/l, CRP 18 mg/l). Endoskopický nález v 6/2021 byl také zlepšen, byla popsána zúžená ileo-rektální anastomóza s hojícími se ulceracemi (obr. 2). V dalším průběhu došlo k nastolení endoskopické remise onemocnění (obr. 3, 4). V 4/2022 byl pacient převeden na subkutánní formu vedolizumabu pro obtížné intravenózní kanylace. Pacient je i nadále hematologicky sledován, dosud bez recidivy lymfomu.       

 

Zobrazovací metody:

  1. Magnetická rezonance malé pánve : Bez známek zánětlivého procesu či píštělí.
  2. Magnetická rezonance – enterografie : Stp subtotální kolektomii. Bez poruchy pasáže v MR obraze bez známek fistuly.
  3. Sigmoideoskopie: Crohnova choroba, stav po subtotální kolektomii, klidná ileo-rektální anastomoza prostupná pro endoskop, Rutgerts score 0, normální slizniční nález v ponechaném tračníku.

 

Obr. 1: Ulcerace v ileo-rektální anastomóze (stav před biologickou léčbou VDZ).

 

Obr. 2: Edém a hojící se ulcerace v anastomóze (3 měsíce po nasazení léčby VDZ).

 

Obr. 3: Zhojená sliznice v oblasti anastomózy (12 měsíců po nasazení léčby VDZ).

 

Obr. 4: Neoterminální ileum s klidnou sliznicí (12 měsíců po nasazení léčby VDZ).

 

Zdroj: databáze autora

 

 

Datum přípravy: červen 2022
C-APROM/CZ/ENTY/0082

 

ENTYVIO

 

Zkrácené informace o přípravku:

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok (i.v.). Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru (s.c.). Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedno předplněné pero obsahuje vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Entyvio i.v. + s.c. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou (UC) nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou (CD), u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Entyvio i.v.: indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní chronickou pouchitidou, kteří podstoupili proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou v rámci léčby ulcerózní kolitidy a mají nedostatečnou odpověď na antibiotickou léčbu nebo na ni přestali odpovídat. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108 mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg:Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001,005-007. Datum poslední revize: Entyvio s.c. – 3/2024. Datum poslední revize Entyvio i.v. – 3/2024 

 

Přípravek Entyvio 300 mg je v indikaci CD a UC hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com