MUDr. Lukáš Bača, Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice Agel Ostrava Vítkovice
Úvod: Prezentuji kazuistiku ženy s Crohnovou chorobou s postižením terminálního ilea, strikturující formou s nutností chirurgické revize, refrakterní ke konvenční i biologické léčbě s difuzním velkobuněčným B lymfomem v remisi v anamnéze. Pro selhání anti-TNF-α preparátů bylo přistoupeno k biologické léčbě vedolizumabem s následným rozvojem klinické i laboratorní remise.
Popis případu: 44-letá pacientka byla sledována od roku 2017 pro průjmy, váhový úbytek a bolesti v podbřišku ve spádové gastroenterologické ambulanci. Při koloskopickém vyšetření byly v oblasti terminálního ilea v rozsahu asi 10 cm nalezeny četné cirkulární vředy. Hodnocení patologem prokázalo přítomnost granulační tkáně s obrovskobuněčnými granulomy a přiklonilo se k diagnóze Crohnovy nemoci. U nemocné byla zahájena perorální léčba mesalazinem v dávce 4g denně a topickými kortikoidy (budesonid) v dávce 9 mg . Při této terapii dochází ke zklidnění klinického stavu, endoskopický nález zůstává beze změny. Další sledování pacientka na dobu tří let přerušila a tak až v roce 2020 přichází pro bolesti podbřišku a krvavé vodnaté stolice. V laboratorních odběrech bylo zjištěno CRP 68 mg/l, fekální kalprotektin 1800 µg/g. Ultrazvukovým vyšetřením střeva bylo prokázáno zesílení stěny terminálního ilea na 7 mm v délce asi 14 cm, patologické prokrvení Limberg IV s creeping fat podél postiženého úseku a bylo vysloveno podezření na mezikličkovou píštěl. Do medikace byly nasazeny systémové kortikosteroidy v dávce 1 mg/kg s postupnou detrakcí. Na zavedené terapii dochází k promptnímu zlepšení klinického stavu nemocné.
V rámci verifikace tíže postižení byla doplněna MR enterografie, která jednak potvrdila rozsah postižení popsaný na ultrazvukovém vyšetření a vyloučila přítomnost mezikličkové komunikace. Při koloskopii byl vizualizován stenotický vstup do terminálního ilea, obtížně prostupný pro endoskop s plazivými ulceracemi. Vzhledem k absenci pasážových potíží bylo pokračováno v konzervativní terapii.
Pacientce byl v roce 2012 diagnostikován difuzní velkobuněčný B lymfom, podstoupila několik cyklů chemoterapie a je nadále ve sledování hematologické ambulance. Od roku 2013 byl nález v remisi. Hematologem nebyla možnost imunosuprese či biologické léčby kontraindikována, a proto po zjištění normální aktivity thiopurin methyltransferázy, byla medikace posílena o azathioprim v dávce 1,7 mg/kg hmotnosti. Stav nemocné se na zavedené terapii zlepšil, bolesti břicha ustoupily a frekvence stolic klesla na 2-3 denně. Další průběh byl bohužel komplikován protrahovanou leukopenii, která nakonec vedla k úplnému vysazení azathioprinu. Pro přetrvávající ultrazvukové a laboratorní známky aktivity v terminálním ileu bylo u pacientky přistoupeno k biologické léčbě preparátem anti-TNF-α adalimumabem.
Terapie adalimumabem byla zahájena v listopadu 2020 ve standardním indukčním režimu (160 – 80 – 40 mg á 14 dní). Vzhledem k situaci, kdy nedošlo k výrazné klinické ani laboratorní odezvě po indukční léčbě bylo využito reaktivního monitoringu farmakokinetických parametrů (tzv. údolních koncentrací léčiva na konci dávkovacího intervalu a protilátek proti léčivu). Stav byl zhodnocen jako primární selhání a biologická léčba byla ukončena.
V únoru 2021 následoval switch na infliximab, opět ve standardním indukčním režimu (5mg/kg hmotnosti v 0., 2. a 6. týdnu) s primárním efektem. Došlo k ústupu počtu stolic, zlepšení celkové vitality pacientky.
V prosinci 12/2021 byla pacientka akutně hospitalizována na oddělení gastroenterologie pro biliární pankreatitidu při známé cholecystolithiáze. Pro nález choledocholithiázy byla provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie s endoskopickou papilosfinkterotomii a extrakcí lithiázy a s odstupem pak laparoskopická cholecystektomie. Pro opětovné známky aktivity Crohnovy choroby, které se nepodařilo zklidnit ani přes intenzifikaci terapie se zkrácením intervalu na 4 týdny byl infliximab vysazen.
V lednu 2022 kontrolní koloskopie prokazuje progresi stenózy vstupu do terminálního ilea, která byla neprostupná pro endoskop. Pacientka byla stále bez pasážových potíží. Dle ultrazvukového vyšetření trvala zánětlivá aktivita, bez prestenotické dilatace. V březnu 2022 byla zahájena léčba vedolizumabem ve standartním indukčním režimu (300mg vedolizumabu intravenózní infuzí v týdnu 0, 2 a 6) a pokračovala v udržovacím režimu co 8 týdnů. K vyloučení možné zánětlivé či stenotické patologie byla doplněná MR enterografie, která prokázala nové tumorózní ložisko ve stěně terminálního ilea s prosáknutím okolního tuku. S přihlédnutím k dřívější anamnéze lymfomu byla nemocná prezentována v rámci onko-chirurgické komise, která vzhledem k limitním endoskopickým možnostem doporučila chirurgickou revizi. 6/2022 byla provedena ileocekální resekce se side to side ileoascedentoanastomozou. Patologem byla vyloučena malignita, nález potvrdil zánětlivé změny spojené s Crohnovou chorobou, proto dále pokračovala terapie vedolizumabem v 8-týdenním intervalu.
V současné době je stav pacientky stabilizovaný. Dle kontrolního ultrazvukového vyšetření střeva došlo ke zklidnění dřívějších nálezů, laboratorně s poklesem zánětlivé aktivity, klinicky je nemocná aktuálně bez potíží.
Obr.1: MR enterografie tumorozního ložiska terminálního ilea
Obr.2: Endoskopický snímek plazivých ulceraci v terminálním ileu
C-APROM/CZ/ENTY/0116
ENTYVIO
Zkrácené informace o přípravku:
Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok (i.v.). Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru (s.c.). Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedno předplněné pero obsahuje vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Entyvio i.v. + s.c. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou (UC) nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou (CD), u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Entyvio i.v.: indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní chronickou pouchitidou, kteří podstoupili proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou v rámci léčby ulcerózní kolitidy a mají nedostatečnou odpověď na antibiotickou léčbu nebo na ni přestali odpovídat. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108 mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg:Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001,005-007. Datum poslední revize: Entyvio s.c. – 3/2024. Datum poslední revize Entyvio i.v. – 3/2024
Přípravek Entyvio 300 mg je v indikaci CD a UC hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.
Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com