Vedolizumab v léčbě komplikovaného pacienta s Crohnovou chorobou

MUDr. Lukáš Bača, Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice Agel Ostrava Vítkovice

Úvod: Prezentuji kazuistiku ženy s Crohnovou chorobou s postižením terminálního ilea, strikturující formou s nutností chirurgické revize,  refrakterní ke konvenční i biologické léčbě s difuzním velkobuněčným B lymfomem v remisi v anamnéze. Pro selhání anti-TNF-α  preparátů bylo přistoupeno k biologické léčbě vedolizumabem s následným rozvojem klinické i laboratorní remise.

Popis případu: 44-letá pacientka byla sledována od roku 2017 pro průjmy, váhový úbytek a bolesti v podbřišku ve spádové gastroenterologické ambulanci. Při koloskopickém vyšetření byly v oblasti terminálního ilea v rozsahu asi 10 cm  nalezeny  četné cirkulární vředy. Hodnocení patologem prokázalo přítomnost granulační tkáně s obrovskobuněčnými granulomy a přiklonilo se k diagnóze Crohnovy nemoci. U nemocné byla zahájena perorální léčba mesalazinem v dávce 4g denně a topickými kortikoidy (budesonid) v dávce 9 mg . Při této terapii dochází ke zklidnění klinického stavu, endoskopický nález zůstává beze změny. Další sledování pacientka na dobu tří let přerušila a tak až v roce 2020 přichází pro bolesti podbřišku a krvavé vodnaté stolice. V laboratorních odběrech bylo zjištěno CRP 68 mg/l, fekální kalprotektin 1800 µg/g. Ultrazvukovým vyšetřením střeva bylo prokázáno zesílení stěny terminálního ilea na 7 mm v délce asi 14 cm, patologické prokrvení Limberg IV s creeping fat podél postiženého úseku a bylo vysloveno podezření na mezikličkovou píštěl. Do medikace byly nasazeny systémové kortikosteroidy v dávce 1 mg/kg s postupnou detrakcí. Na zavedené terapii dochází k promptnímu zlepšení klinického stavu nemocné.

V rámci verifikace tíže postižení byla doplněna MR enterografie, která jednak potvrdila rozsah postižení popsaný na ultrazvukovém vyšetření a vyloučila přítomnost mezikličkové komunikace. Při koloskopii byl vizualizován stenotický vstup do terminálního ilea, obtížně prostupný pro endoskop s plazivými ulceracemi. Vzhledem k absenci pasážových potíží bylo pokračováno v konzervativní terapii.

Pacientce byl v roce 2012 diagnostikován difuzní velkobuněčný B lymfom, podstoupila několik cyklů chemoterapie a je nadále ve sledování hematologické ambulance. Od roku 2013 byl nález v remisi. Hematologem nebyla možnost imunosuprese či biologické léčby kontraindikována, a proto po zjištění normální  aktivity thiopurin methyltransferázy, byla medikace posílena o azathioprim v dávce 1,7 mg/kg hmotnosti. Stav nemocné se na zavedené terapii zlepšil, bolesti břicha ustoupily a frekvence stolic klesla na 2-3 denně. Další průběh byl bohužel komplikován protrahovanou leukopenii, která nakonec vedla k úplnému vysazení azathioprinu. Pro přetrvávající ultrazvukové a laboratorní známky aktivity v terminálním ileu bylo u pacientky přistoupeno k biologické léčbě preparátem anti-TNF-α adalimumabem.

Terapie adalimumabem byla zahájena v listopadu 2020 ve standardním indukčním režimu (160 – 80 – 40 mg á 14 dní). Vzhledem k situaci, kdy nedošlo k výrazné klinické ani laboratorní odezvě po indukční léčbě bylo využito reaktivního monitoringu farmakokinetických parametrů (tzv. údolních koncentrací léčiva na konci dávkovacího intervalu a protilátek proti léčivu). Stav byl zhodnocen jako primární selhání a biologická léčba byla ukončena.

V únoru 2021 následoval switch na infliximab, opět ve standardním indukčním režimu (5mg/kg hmotnosti v 0., 2. a 6. týdnu) s primárním efektem. Došlo k ústupu počtu stolic, zlepšení celkové vitality pacientky.

V prosinci 12/2021 byla pacientka akutně hospitalizována na oddělení gastroenterologie pro biliární pankreatitidu při známé cholecystolithiáze. Pro nález choledocholithiázy byla provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie s endoskopickou papilosfinkterotomii a extrakcí lithiázy a s odstupem pak laparoskopická cholecystektomie. Pro opětovné známky aktivity Crohnovy choroby, které se nepodařilo zklidnit ani přes intenzifikaci terapie se zkrácením intervalu na 4 týdny byl infliximab vysazen.

V lednu 2022 kontrolní koloskopie prokazuje progresi stenózy vstupu do terminálního ilea, která byla neprostupná pro endoskop. Pacientka byla stále bez pasážových potíží. Dle ultrazvukového vyšetření trvala zánětlivá aktivita, bez prestenotické dilatace. V březnu 2022 byla zahájena léčba vedolizumabem ve standartním indukčním režimu (300mg vedolizumabu intravenózní infuzí v týdnu 0, 2 a 6) a pokračovala v udržovacím režimu co 8 týdnů.  K vyloučení možné zánětlivé či stenotické patologie byla doplněná MR enterografie, která prokázala nové tumorózní ložisko ve stěně terminálního ilea s prosáknutím okolního tuku. S přihlédnutím k dřívější anamnéze lymfomu byla nemocná prezentována v rámci onko-chirurgické komise, která vzhledem k limitním endoskopickým možnostem doporučila chirurgickou revizi.  6/2022 byla provedena ileocekální resekce se side to side ileoascedentoanastomozou. Patologem byla vyloučena malignita, nález potvrdil zánětlivé změny spojené s Crohnovou chorobou, proto dále pokračovala terapie vedolizumabem v 8-týdenním intervalu.

V současné době je stav pacientky stabilizovaný. Dle kontrolního ultrazvukového vyšetření střeva došlo ke zklidnění dřívějších nálezů, laboratorně s poklesem zánětlivé aktivity, klinicky je nemocná aktuálně bez potíží.