Vedolizumab v léčbě opakovaně relabující ulcerózní kolitidy

IBD: Ulcerózní kolitida

Název kazuistiky: Vedolizumab v léčbě opakovaně relabující ulcerózní kolitidy

Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Ivana Cibulková, Interní klinika FNKV a 3. LF UK

Pacient: žena HJ, roč. 1973

Anamnéza: astma bronchiale od r. 2018, st.p. sectio caesaria, st.p. sterilizaci, VAS páteře, st.p. akutním periferním vestibulárním syndromu l.dx, anxiozně-depresivní syndrom, sledována pro cystu na štítné žláze

Rodinná anamnéza: otec zemřel v 68 letech na selhání srdce, matka arteriální hypertenze, deprese, bratr zdráv, dcera v dětství atopický ekzém- jinak zdravá

Sociální a pracovní anamnéza: zdravotní sestra, žije s rodinou

Abusus: kuřačka (12 cigaret denně od mládí dosud), alkohol příležitostně

Farmakologická anamnéza: mesalazin 3000mg 1-0-0, vápník + vitamin D3 500MG/1000IU TBL 0-1-0, pantoprazol 40mg 1-0-0, escitalopram 10mg 1-0-0, vedolizumab 108 mg s.c á 14 dní

Alergie: noethisteron (dušnost), hmyz

Popis případu:

Kazuistika pojednává o 50leté pacientce s dlouholetou anamnézou ulcerózní kolitidy (UC). K diagnose ulcerózní kolitidy došlo u pacientky r. 1994 ve 28 týden gravidity, prezentované jako těžký septický stav s krvavými průjmy. Během gravidity byla akutně hospitalizována v porodnici v Podolí (ÚPMD), po porodu pak v péči gastroenterologie ÚVN.  Od r. 2015 pacientka docházela do gastroenterologické ambulance FNKV, kde je sledována dosud. Během let pacientka prodělala opakované relapsy UC se změnami medikace. Nejprve, po porodu, byla na terapii mesalazinem a kortikoidy. Pro kortikodependenci roku 2016 do medikace přidán azathioprin (2mg/kg, tzn. 50 mg 1,5-0-1) s postupnou deeskalací kortikoidů. Pro kožní projevy musela být následně imunosupresivní terapie (IS) vysazena. Několik měsíců po vysazení IS následoval relaps kolitidy v levém tračníku (obr.1) s elevací hladiny fekálního kalprotektinu i zánětlivých markerů. Po opětovném nasazení kortikoidů bylo dosaženo remise a z indikace kortikodependence a relapsu onemocnění nasazena v únoru 2017 biologická terapie infliximabem. Na této terapii došlo k remisi onemocnění s kolonoskopickým obrazem hojení a četných pseudopolypů v levém tračníku, lehkých zánětlivých změn do sigmodea (obr.2). Mezi lety 2017-2018 byla pacientka bez větších klinických obtíží, dosaženo přechodné remise na biolog. terapii Infliximabem (po indukční dávce v dávce 5mg/kg i.v. á 2 měsíce) a terapií 5-ASA (mesalazin 800 mg p.o. 2-0-2). V únoru 2018 však pacientka opět přichází pro bolesti břicha, tenezmy, krvavé průjmy.  Kolonoskopický, klinický i laboratorní nález svědčil pro relaps kolitidy. Stav byl hodnocen jako selhání biologické terapie při vysoké hladině protilátek proti infliximabu. Vzhledem k předchozímu selhání medikace byl následně indikován switch na biologickou terapii adalimumabem (40mg á 14 dní s.c.) s lokální terapií budesonidem  9mg denně. V květnu 2018 však opět dochází ke zhoršení stavu, průjmům s intermitentní příměsí krve, bolestem břicha. Laboratorně potvrzena nízká hladina adalimumabu při normální hladině protilátek, proto indikována intenzifikace léčby 80mg sc. á 14 dní spolu s topickou terapiií kortikoidy budesonid 9mg p.o. 1x denně a terapií 5-ASA-mesalazin 3g p.o. 1x denně, po které došlo ke krátkodobému klinickému zlepšení. Kolonoskopicky byl v říjnu 2018 nález četných pseudopolypů v levém tračníku jako obraz hojení po těžkém zánětu. V listopadu roku 2018 došlo k opětovnému relapsu kolitidy s obrazem pankolitidy Mayo 2-3 (obr.3., 4.) spolu s kožními projevy, proto byla indikována změna biologické terapie a nasazen vedolizumab (po indukční dávce aplikována udržovací dávka 300 mg i.v. á 2 měsíce, od r.2022 přechod na s.c. formu 108 mg á 14 dní), na této medikaci je pacientka až dosud. Pro sideropenickou anémii nasazena substituce preparáty železa.

Při této terapii byla hladina vedolizumabu opakovaně stanovena v rozmezí normy, pacientka je již 4,5 roku bez obtíží, s kolonoskopickým obrazem remise onemocnění (obr.5). Na substituční terapii železem došlo k normalizaci sérové hladiny železa i krevního obrazu a substituční terapie železem mohla být vysazena.  Kontrolní hladina fekálního kalprotektinu z října 2021 byla v mezích normy (56 µg/g), pacientka je bez laboratorních či klinických známek zánětu.

Ulcerosní kolitida v levém tračníku (obr.1)

Četné pseudopolypy v levém tračníku ( obraz hojení po těžkém zánětu), lehké zánět. změny do sigmodea (obr.2)

Relaps kolitidy s obrazem pankolitidy (obr. 3)

Opětovný relaps kolitidy s obrazem pankolitidy (obr.4)

Remise na terapii Entyvio (obr.5)