Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Marek Ostrožlík, Krajská zdravotní Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, Gastroenterologie
Anamnéza:
Pacientkou je žena narozená v r. 1963, s obezitou II. stupně (BMI 37), exkuřačka od r. 2000. V osobní anamnéze má cholecystektomii provedenou v roce 1984, odstranění polypu pravé hlasivky v roce 2004 a pro kystom pravého ovária s myomatózním uterem pravostrannou adnexektomii s hysterektomií v červenci 2005. Kvůli histologickému nálezu středně až špatně diferencovaného serózního papilárního cystadenokarcinomu pT1a byla v srpnu 2008 doplněna v onkogynekologickém centru radikalizující operace (levostranná ovarektomie, lymfadenektomie, appendektomie, omentektomie), kdy v resekátu již nádorová rezidua prokázána nebyla. Adjuvantní léčba onkologem neindikována, pouze dispenzarizace gynekologem.
Farmakologická:
V roce 2011 bylo pacientce prokázáno nosičství onkogenní mutace BRCA1, od té doby je pravidelně vyšetřována na přítomnost prekanceróz a nádorů prevalentních u této mutace. Během koloskopie z této indikace v květnu 2013 kromě diminutivního plochého polypu orálního transverza (histologicky hyperplastického) na Bauhinské chlopni a v ústí terminálního ilea identifikovány malé vřídky a zarudlá sliznice, histologicky s prokázanými zánětlivými změnami, „u kterých IBD etiologii nelze vyloučit“. Při gastroskopii byl biopticky snesen drobný polyp žaludku z velké kurvatury, histologicky popsány pouze částky žaludeční sliznice s normální strukturou. Na doplněné MR-enteroklýze v červenci 2013 žádné změny na střevním traktu ani v jeho okolí patrné nebyly. Při kontrolní koloskopii v říjnu 2013 potvrzen nález vředů Bauhinské chlopně a již i zánětlivých změn intubované části terminálního ilea – kde četné vředy v hyperemické, prosáklé sliznici. Histologicky v terminálním ileu obraz aktivního zánětu s ulcerací, podporující klinickou diagnózu Crohnovy nemoci. Nemocná je prakticky bez obtíží, s CRP oscilujícím mezi 8-13, léčena mesalazinem. V květnu 2016 při koloskopické kontrole zjištěna progrese zánětlivých změn na kolorektu, postižené segmenty mají hyperemickou a edematózní sliznici s afty, bez větších defektů, se souvislým postižením terminálního ilea a cékoascendens a krátkými segmenty zánětu levého tračníku a rekta. Vzhledem k elevaci hodnot CRP na 30,8 mg/l a vysoké hodnotě fekálního kalprotektinu a novým známkám postižení terminálního ilea při CT vyšetření v červnu 2016 nasazen methylprednisolon v dávce 60 mg denně s postupnou detrakcí, azathioprin 200 mg denně a metronidazol. V polovině července 2016 se objevují bolesti podbříšku, zvracení, průjmy, febrílie a vzestup CRP, kvůli kterým nemocná vyšetřena za hospitalizace na interním oddělení spádové nemocnice – infekce nebyla prokázána, při CT kontrole perforující komplikace Crohnovy nemoci vyloučena. K odeznění potíží došlo po vysazení azathioprinu, přeléčena byla kombinací antibiotik, ponechána kortikoterapie.
IBD:
V listopadu 2016 se pacientka dostává do našeho centra biologické léčby IBD – na 20 mg methylprednisolonu denně v subjektivně dobrém stavu, bez bolestí břicha, s 1-2 kašovitými stolicemi denně. Po domluvě s nemocnou proto přistupujeme k postupnému snižování dávky kortikoidu s cílem provedení „baseline“ koloskopie. V březnu a červnu 2017 dochází k rehospitalizacím pro bolesti břicha, kyčlí, febrílie a vysoké CRP, s rychlou úpravou stavu po nasazení antibiotik a systémové kortikoterapie. Při koloskopii v dubnu 2017 popsány jen lehčí zánětlivé změny pravého tračníku a 10 cm levého tračníku s hyperemickou edematózní sliznicí a 2 afty jinak klidného terminálního ilea. Kvůli recidivám potíží po opakovaném vysazení kortikoidu od srpna 2017 nasazen metotrexát v dávce 30 mg s.c. 1x týdně vzhledem k obezitě (hmotnost 126 kg),který nemocná již snášela, po několika měsících bez potíží postupně vysazen methylprednisolon. V srpnu 2018 nemocná opět hlásí potíže – bolesti břicha, subfebrilie a tentokrát již i průjmy, se zlepšením po nasazení p.o. metronidazolu. Při další koloskopii v říjnu 2018 opět spíše lehčí zánětlivé změny ložiskově v levém tračníku (hyperemická ložiska s drobnými afty a exsudáty), v ileocékálním ústí vřídek, orálně v terminálním ileu afty v jinak klidné sliznici, CRP však 39 mg/l – vyšší než dlouhodobé hodnoty u pacientky. Vzhledem k malignitě v anamnéze a přítomnosti onkogenní mutace jsme vyhodnotili antiTNF léčbu jako nevhodnou, a vzhledem k tomu, že již bylo možné indikovat léčbu vedolizumabem v 1. linii v případě kontraindikací anti-TNF preparátu, pacientce byl nasazen v prosinci 2018 vedolizumab v základním indukčním i udržovacím dávkování. Léčbu metotrexátem jsme ukončili. Na kontrolách v 1. polovině roku 2019 pacientka uvádí zlepšení stavu oproti době před nasazením vedolizumabu, nemívá stavy bolestí břicha ani teplot, stolice pouze 1x denně. V květnu 2019 koloskopicky bez jakýchkoliv aktivních zánětlivých změn kolorekta, pouze ložiskově drobné pseudopolypy a jizvičky, naprostá většina tračníku má normální vzhled včetně hauster a řas, v terminálním ileu je intaktní sliznice. Od dubna 2021 jsme využili možnost převést naši pacientku na subkutánní formu vedolizumabu vzhledem k čím dál obtížnější kanylovatelnosti žil. také umožnilo prodloužit intervaly kontrol v centru biologické léčby u pacientky v dosud trvající hluboké remisi.
C-APROM/CZ/ENTY/0201
Datum přípravy: 12/2023