MUDr. Blanka Zbořilová Pazdiorová, GE Nemocnice Karlovy Vary
Anamnéza:
Předmětem kazuistického sdělení je případ nemocné stonající od 16 let ulcerózní pankolitidou, histologicky verifikovanou. Diagnóza byla stanovena v roce 2008. První roky byla nastolena remise na terapii 5-ASA, dalších 7 let byla nemocná v remisi při terapii azathioprinem.
Do mojí péče přešla v červenci roku 2016 poté, co byla hospitalizována na chirurgickém odd. naší nemocnice.
V únoru 2016 při terapii azathioprinem dochází k recidivě zánětu v plném rozsahu, nasazen kortikosteroid v adekvátní dávce, po poklesu dávky pod 8 mg došlo k návratným průjmům, proto ponechána ambulantním gastroenterologem na dávce 8mg + 125 mg azathioprinu (dle hmotnosti), při této terapii byla nemocná v klinické v remisi. Roli v tomto případě hrála i jistá non compliance nemocné, která nedocházela na kontroly, poté co se jí udělalo lépe.
V červenci 2016 došlo při výše uvedené terapii k těžké recidivě nemoci, nemocná přijata do nemocnice febrilní, s významným hmotnostním úbytkem (hmotnost 45 kg při výšce 165 cm) s mnohočetnými průjmy, tenesmy každých 15 minut, s krutými bolestmi v oblasti anu. V úvodu hospitalizace rozvoj septického stavu.
Vzhledem k významné bolesti v oblasti anu uvažováno i o možnosti dg. Crohnovy choroby s perianální nemocí, proto provedeno CT vyšetření, které vylučuje absces jak v oblasti malé pánve, tak nitrobřišně. V rámci CT diagnostikována trombóza pánevních žil a následně prokázána embolie do plicnice.
Nemocná depresivní, plačtivá, téměř vše (infuse, zavedení sondy odmítá). Po opakovaných dlouhých pohovorech vysvětlujících nutnost jednotlivých léčebných kroků a nasazení antidepresiv se nám podařilo záhy zlepšit spolupráci a nemocnou začít intenzivně léčit- intravenosní aplikace kombinace antibiotik, kortikosteroidy, sipping, zpočátku i parenterální výživa, terapie TEN atd.
Plánovanou koloskopii jsme pro TEN odložili, šetrná rektoskopie prokazuje objemný vřed v oblasti anorekta, který působil bolest na škále 8-10. Algeziologické vyšetření a nasazení kombinované analgetické terapie rovněž přispělo ke zlepšení psychického stavu nemocné.
Vzhledem k diagnostickým rozpakům byla doplněna MRE s průkazem postižení pouze tračníku, bez průkazu postižení tenkých kliček či nálezu píštělí.
10. den po příjmu na oddělení nemocná stabilizovaná, na plné enterální výživě sondou, s poklesem zánětlivých parametrů s redukcí množství tenesmů, s minimální bolestivostí v oblasti anu, bylo možno přistoupit k provedení koloskopie, která potvrdila těžké postižení tračníku s rozsáhlými hlubokými vředy v terénu těžce kontinuálně zanícené sliznice. Provedeno histologické vyšetření. Poté definitivně uzavíráme jako ulcerózní kolitidu Mayo3 a nemocnou indikujeme k záchranné biologické terapii infliximabem v dávce 10 mg /kg hmotnosti.
Počátkem srpna 2016 byla nemocná propuštěna do domácího ošetření s enterální nutricí sondou, perorálními antibiotiky, kortikosteroidy v postupně redukované dávce, na antidepresivní terapii (preparát SSRI), antikoagulační terapií LMwH, po aplikaci první dávky infliximabu ještě během hospitalizace.
Efekt záchranné terapie infilximabem byl velmi dobrý, po indukční dávce léku bylo možno vysadit kortikoidy, azathioprin ponechán a nemocná léčena dle zvyklostí až do počátku června 2017, kdy dochází opět k recidivě nemoci v rozsahu rektum až orální část transversa Mayo 3, vzhledem k tomu, že hladina infliximabu byla dostatečná a protilátky nemocná nevyvinula, hodnotíme jako sekundární ztrátu odpovědi a switchujeme na adalimumab, který podáván bez efektu..
Nemocné znovu nasazena plná dávka kortikosteroidů a azathioprinu dle hmotnosti, ATB terapie a enterální výživa nejdříve sondou, následně sippingem.
Žádáme o schválení terapie vedolizumabem, preparát Entyvio 300 mg v režimu 0,2,6,10,14 týdnů. Zprvu nám byly schváleny pouze tři indukční dávky vedolizumabu, poté po nové žádosti schváleno pokračování.
Stav se stabilizoval, nastolena klinická remise, koncem roku 2017 provedena koloskopie s nálezem drobných pseudopolypósních lézí v oblasti hepatální flexury, jinak tračník zhojen.
Vzhledem k předchozímu nepříznivému vývoji nemoci ponechána malá dávka methylprednisolonu.
2018 – na jaře 2018 náhle vzniklý protrahovaný febrilní stav (horečky 39 C) s krutými bolestmi hlavy. Nemocná hospitalizována na infekčním oddělení, potvrzena generalizovaná CMV infekce, zvládnuto valganciclovirem intravenózně a následně do průkazu negativity CMV i z vyšetření biopsie střeva perorálně.
Následně vysazeny kortikosteroidy a ponechána terapie vedolizumab 300 mg á 4 týdny.
Intenzifikovaná terapie vedolizumabem ponechána do 7/2019, stav nemocné v té době stabilizován, nemocná byla v endoskopické (totální slizniční zhojení), klinické i laboratorní remisi, mohli jsme tedy přistoupit i na žádost pacientky k prodloužení intervalu na 8 týdnů.
Vysazujeme i antidepresiva.
V té době se již nemocná vrátila v plné míře ke svému zaměstnání včetně redukovaného počtu nočních služeb.
Remise trvala i nadále, v 8/22 bylo možno převést nemocnou na s.c. aplikaci vedolizumabu 108 mg á 2 týdny.
Poslední kontrolní koloskopie v říjnu 2023, trvá totální slizniční zhojení,…
Nemocná se i nadále cítí dobře, aktuálně kalprotektin v normě. Pokračujeme v zavedené léčbě.
Datum přípravy: 06/2024 // C-APROM/CZ/ENTUC/0004