Autor článku: MUDr. Václav Leksa, Interní oddělení, Pardubická nemocnice
Anamnéza celková:
žena, 52 let
St.p. onemocnění COVID-19 (lehký průběh) v 11/2020
St.p. plastice pupeční kýly v 2005
St.p. appendektomii v 2003
Anamnéza IBD:
IBD-U, diagnóza 2/2014
– histologicky 2014 změny odpovídající ulcerózní kolitidě, následně 2015 naopak spíše podezření na m. Crohn (vzorek odebrán chirurgem)
– v době diagnózy (2/2014) postižení levostranného colon, makroskopicky po celou dobu onemocnění nález vzhledu ulcerózní kolitidy, při poslední koloskopii 3/2019 nově i ulcerace v terminálním ileu
– 11/2017 – 3/2018 adalimumab – primární neodpovídavost, 4/2018 – 11/2018 infliximab – sekundární selhání
– st.p. CMV kolitidě v 9/2018, přeléčeno gancyklovirem i.v.
– st.p. opakovaných infektech horních cest dýchacích při léčbě antiTNFα preparáty
– st.p. enterokolitidě Clostridium difficile v 2014
– polyartralgie – dispenzarizována revmatologem, hodnoceno jako sekundární k IBD (RF 160, ASCA+)
– sekundární sideropenická anémie, chronická substituce železa p.o. (Maltofer), v minulosti i p.e. (Ferinject)
Farmakologická anamnéza:
prednison od 2014 opakovaně, vždy při snaze o redukci/vysazení dávky relaps onemocnění, přechodně i budesonid (naposledy 5/2018)
mesalazin od 2014, p.o. i lokální formy, v současnosti 4g/den p.o., 1g/den ve formě čípků
azathioprin od 2014, možno podávat pouze velmi nízké dávky vzhledem k intoleranci (GIT obtíže, leukopenie), nakonec vysazeno 9/2018
Popis případu:
Pacientka odeslána ke konzultaci na naše pracoviště v listopadu 2017. V tu dobu její stav nepříznivý, 10-15 stolic denně s příměsí většího množství krve, tenezmy, bolesti břicha. Koloskopicky těžké kontinuální postižení od rekta do cca 55cm colon (Mayo 3). Vzhledem k nálezu na střevě korelujícím se zhoršením objektivních potíží a absenci efektu konvenční léčby (na jiném pracovišti opakovaně kortikosteroidy, mesalazin celkově i topicky, intolerance azathioprinu ve vyšších dávkách) indikována biologické léčba antiTNFα preparátem – vzhledem k insuficienci periferního cévního řečiště volba subkutánního preparátu.
12/2017 tedy podána první dávka adalimumabu (80mg s.c.), následně standartní podávání 40mg s.c. á 2 týdny. Klinické zlepšení jen zcela mírné, frekvence stolic prakticky stejná, pouze menší příměs krve. Fekální kalprotektin vysoký (1939 ug/g), navíc recidivující infekty horních cest dýchacích, kvůli kterým neustále odkládána aplikace biologika. Kontrolní mikrobiologické vyšetření stolice vyloučilo nasedající infekci. 4/2018 provedena kontrolní sigmoideoskopie – přetrvává nález těžkých zánětlivých změn (Mayo 3) do 40 cm, průkaz CMV negativní. Vzhledem k absenci slizničního hojení a jen minimální klinické odpovědi hodnoceno jako primární neodpovídavost.
Přistoupeno k záměně biologického preparátu – switch na infliximab, podávána standartní dávka 5 mg/kg. První tři dávky v rámci indukční fáze v týdnech 0, 2, 6 vedly k poměrně rychlému a výraznému zlepšení – stolice formovaná, 5-6 krát za den, krev zcela vymizela. Zlepšení však bohužel pouze přechodné. Postupně opět zhoršení, pacientka anemizuje, nově se objevují bolesti kloubů (hlavně drobných na rukou). 9/2018 další koloskopie s nálezem zánětlivého postižení colon do 30cm (rektum Mayo 1, sigmoideum Mayo 3). Navíc při imunohistochemickém vyšetření bioptické vzorku verifikován CMV – přeléčeno gancyclovirem i.v. Laboratorně nízká hladina IFX (protilátky proti IFX negativní), navíc opět leukopenie po azathioprinu s nutností jeho definitivního vysazení.
Vzhledem k výše uvedenému, anamnéze opakovaných respiračních infektů na předchozím antiTNFα preparátu a primoinfekci Clostridium difficile v minulosti, jsme se rozhodli neintenzifikovat podávání IFX a zvolili jsme swap na vedolizumab.
První dávka podána 11/2018, indukce ve standartním režimu 300mg i.v. v týdnech 0, 2, 6, dále pak podávání á 8 týdnů. Zdravotní stav pacientky s pozvolným zlepšením, bolesti břicha i tenezmy postupně zcela odezněly, normalizace počtu a konzistence stolice, již bez krve. 3/2019 při koloskopii částečné zlepšení endoskopického nálezu co do jeho rozsahu – zánětlivé postižení od anu do 20cm s plošnými ulceracemi a pseudopolypy (Mayo 3), nově přítomno několik drobných ulcerací s bílou spodinou v terminálním ileu. Histologicky změny v rámci IBD, bez charakteristických znaků pro Crohnovu chorobu či ulcerózní kolitidu – nově tedy pacientka vedena jako IBD-U. V dalším průběhu podávání vedolizumabu bez potíží, pozvolna zcela odezněly i bolesti kloubů, jediným problémem zůstává intermitentní anemizace. Po prodělání onemocnění COVID-19 (lehký průběh – subfebrilie, mírné respirační příznaky) v 11/2020 znovu zhoršení potíží – častější, řidší stolice až 6xdenně, občas i s příměsí krve.
S postupem času u pacientky čím dál tím větší problém se zajištěním periferního žilního vstupu k podávání léčiva, proto byla pacientka jako jedna z prvních na našem pracovišti indikována k převedení na s.c. formu vedolizumabu od 4/2021 v dávce 108mg, následně dle doporučení á 14 dní. Klinický stav postupně zcela normalizován, kontrolní koloskopie 6/2021 s dalším zlepšením – sliznice rekta do 10cm prosáklá s drobnými erozemi (Mayo 2), několik pseudopolypů, nově naznačená zánětlivá stenóza v 20cm, pro přístroj volně průchozí, jinak na střevě normální nález. CMV biopticky negativní – přechodné zhoršení tedy uzavřeno jako vedlejší efekt prodělaného onemocnění COVID-19.
V současné době je stav pacientky stabilizovaný, laboratorně pouze známky mírné chronické anémie, stolice nejsou průjmovité, bez příměsí krve, bolesti kloubů zcela odezněly, jiné extraintestinální projevy nejsou přítomny. Aplikaci s.c. formy preparátu doma zvládá pacientkabez potíží, je spokojená. Na kontroly chodí po 8 týdnech.
C-APROM/CZ/ENTY/0045