Konec dobrý aneb všechno dobré?

IBD: Crohnova nemoc

Název kazuistiky: Konec dobrý aneb všechno dobré?

Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Marek Veinfurt, KKN, a.s. – Nemocnice v Chebu

Anamnéza a popis případu: Předmětem kazuistického sdělení je příběh dnes 40leté ženy s velmi komplikovanou formou Crohnovy choroby. Pacientka je aktuálně „in cursu“ dlouhodobé udržovací terapie vedolizumabem, přičemž nemoc jí byla zjištěna před 22 lety, tedy v jejích 18 letech.

Do mojí péče byla převzata až na konci roku 2016.

Diagnóza nespecifického střevního zánětu crohnovské povahy byla pacientce stanovena v dubnu 2001 na pozadí dlouhodobého a progredujícího únavového syndromu a bolestí v podbřišku, pro které opakovaně podstupovala zejména gynekologická vyšetření. Až po objevení se průjmů a bolestí epigastria se zvracením, potažmo artralgií velkých kloubů, pacientka podstoupila endoskopické vyšetření GIT a komplexní laboratorní vyšetření. Na gastroskopii je popsána erozivní duodenitida a na kolonoskopii ulcerativní a aftózní zánět postihující tračník vč. anorektální oblasti a terminální ileum. Histologie byla ve shodě s endoskopickým nálezem. Z laboratorních výsledků byla nápadnou prohloubená anemie chronických chorob a střední zvýšení zánětlivých markerů (CRP, leuko, PLT). Komplementární CT enterografie nezobrazila postižení jiného segmentu GIT. V rodinné anamnéze se daly vypátrat blíže neurčené otcovy obtíže s opakovanými operaci žaludku a strýcova stigmatizace Bechtěrevovou chorobou.

Léčba byla zahájena pomocí systémového steroidu a 5-ASA, dále antisekreční medikací a antianemiky.  Již z počátku jevila choroba rysy kortikodependence. Proto je pacientka následně od srpna 2002 převáděna na imunosupresní terapii azathioprinem titrovaným na 2.5mg/kg a vysazením steroidu. V březnu roku 2003 tak lze na kolonoskopii konstatovat remisi.

V březnu 2004 dochází k těžkému relapsu onemocnění, navíc je přítomna i stenóza bauhinské (podle CT vyšetření hraniční prestenotická dilatace tenkých kliček před zúžením). V terapii opět zaujímá místo systémový kortikosteroid s postupným vysazováním, přechodná parenterální nutriční podpora, na vyšším pražském pracovišti proběhne dilatace anastomózy.  Stav se zklidňuje.

Symptomatologie charakteru pasážových příznaků a následně opět endoskopie, která popisuje aktivitu v oblasti Bauhinské chlopně a céka, a zobrazovacího vyšetření je zjištěna recidiva zánětlivé stenózy v oblasti ileo-cékálního přechodu, proto je pacientka referována v září 2005 k provedení ileocékální resekce. V říjnu 2005 podstupuje reoperaci pro komplikace v podobě zánětlivého infiltrátu, je provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie. Medikamentozní terapie se v zásadě nemění, užívá omeprazoI, azathioprin, mesalazin. Kolonoskopie koncem prosince 2005 ukazuje ale floridní aftozní až ulcerativní zánět v oblasti anastomózy a neoterm. ilea, dále v oblasti anorekta a rekta, reziduální tračník je popisován jako jizevnatě, ložiskovitě až pseudodivertikulárně, zhojený. Uvažováno o nasazení biologické terapie.

Mezi březnem 2006 a červencem 2007 ale pacientka vypadává z evidence GE poradny, léky užívala omezeně. Důvodem přerušení dispenzarizace byly vztahové a rodinné problémy. Do péče naší ambulance se vrací depresivní, malnutriční (hmotnostní úbytek 13 kg, 40 kg při 173 cm), s průjmy, artralgiemi a plausibilní laboratoří. Byla vyloučena infekční příčina obtíží. Léčebně podávána systémová, zprvu parenterální, kortikoterapie, dále enterální výživa. Na kolonoskopii nález ulcerativní pankolitidy s postižením anorekta a neoterminálního ilea. Psycholog konstatuje depresivní symptomatiku středně těžkého stupně s projevy atypické mentální anorexie – nejí, “ aby neměla bolesti… při řešení jiných stresových situací zapomněla jíst…“ v kontextu mnohočetných stresorů (zejména rodinných a vztahových) s akcentovanými somatickými bolestmi. Byla nastavena spolupráce, vč. antidepresivní terapie SSRI a pacientka byla směřována i do ambulance bolesti (buphrenorphin náplasti, amitriptylin). Dispenzarizace trvá dosud.

V září 2007 je pak pacientce podána první indukční infuze anti-TNF terapie infliximabem v dávce 5mg/kg a je postupně naváděna zpět na azathioprin. Klinicky a laboratorně ale během indukce nedochází ke zlepšení stavu, přestože hladiny léčiva při absenci protilátek jsou dostatečné. Po konzultaci s vyšším pracovištěm je stav hodnocen jako primární non-responze a pacientka je v prosinci 2007 přesmyknuta na jiný anti-TNF preparát adalimumab v konvenčním dávkování. Azathioprin ponechán titrovaný k cílové dávce 2.5mg/kg. Na terapii se stav pacientky zlepšuje, což se odráží do kliniky, laboratoře, antropometrie (postupně +12kg) a také do kolonoskopického nálezu konstatujícího drobnou ulceraci v anastomóze a ložiskovou aftozní aktivitu v c.ascendens, perzistuje solit.ulcerace anorekta, pro kterou do léčby přidán topický steroid.

V březnu 2009 je stávající terapie adalimumabem intenzifikována na podávání 40mg jedenkrát týdně, a to z důvodu zhoršování obtíží (průjmy, bolesti břicha, krev ve stolici). V mezidobí byl vysazen azathioprin. V červenci téhož roku se stav komplikuje palmoplantární pustulozní dermatózou odléčenou dermatologem pomocí topického steroidu a emolientia.

Na konci roku 2009 je pacientka hospitalizována pro známky poruchy pasáže až intenzity subileu. Ten potvrzen na CT i na kolonoskopii, podkladem je ulcerativní stenóza v oblasti ileokolické anastomózy, další zánětlivá stenóza je přítomna v c.descendens. Endoskopicky ulcerace v celém reziduálním tračníku včetně AR junkce.

V lednu 2010 se po nutriční přípravě pacientka podrobuje další operaci s adhesiolýzou, resekcí ileo-kolické anastomózy a části levého tračníku.  Léčebně je pokračováno v podávání adalimumabu 40mg jedenkrát týdně. Pooperační endoskopický nález byl příznivý (listopad 2010 s iR2 aktivitou v oblasti anastomozy, jinak bez aktivity).

Pro plíživou recidivu choroby prezentující se gradující obvyklou symptomatologií od března 2011 s endoskopickým nález ulcerativního postižení zbytkového tračníku a anastomózy byla pacientce po konzultaci s vyšším pracovištěm od května 2011 opětovně nasazena terapie infliximabem 5mg/kg. Již během reindukce se rozvíjejí artralgie velkých kloubů a příznaky SpA tehdy přičítané mimostřevním projevům choroby a kontrolované (i po konzultaci s revmatologem) metyprednisolonem (16mg/denně). Kontrolní laboratoř, klinika sugerují remisi choroby, což podporuje i nález z endoskopie (jen minimální aktivita v oblasti AR junkce) .

Od ledna 2012 byl po konzultaci s revmatologem postupně vysazen steroid náhradou za parenterální methotrexát 25mg s.c. každých 7 dní.

V březnu 2012 je dávka intenzifikována na 10mg/kg pro nulové hladiny léčiva při absenci protilátek a zhoršení kliniky a laboratorních parametrů.

Po přechodném zlepšení se stav opět zhoršuje, a to v případě artralgií, stále (?) přičítaným mimostřevním projevům choroby.  Léčba anti-TNF preparátem je postupně eskalována až na 10mg/kg každé čtyři týdny.

Pro výskyt anti-ds DNA protilátek a trvalých artralgií byla v říjnu 2013 terapie anti-TNF biologikem ukončena.

Až do prosince 2016, kdy je pacientka přebrána do péče stávajícího gastroenterologa, je léčena pomocí methotrexátu 25mg s.c. jedenkrát týdně, 4.8 g mesalazinu a 9mg budenosidu denně. Stav ale není dobrý, což potvrzuje kolonoskopie popisující těžké ulcerativní postižení AR junkce, rekta, průchodné anastomózy a asi 1 cm neoterminálního ilea.

V lednu 2017 bylo u zdravotní pojišťovny na tzv. „paragraf 16“ zažádáno o schválení biologické terapie anti-integrinovým přípravkem vedolizumabem. V únoru téhož roky byla podána první indukční dávka, v plánu byla i vmezeřená infuze v týdnu 10. Stav pacientky se postupně zlepšuje, kontrolní kolonoskopie ukazuje iR2 aktivitu v oblasti anastomózy, jinak jsou tračník i tenké kličky bez postižení, což potvrzuje i magnetická rezonance.

V roce 2018 pacientka úspěšně donosí těhotenství a porodí zdravého potomka.

Od ledna 2019 opakovaně detekovaný pokles hladin při negativitě protilátek raději terapii vedolizumabem intenzifikujeme na podávání každých 6 týdnů.

Až dosud je pacientka bez relapsu choroby, opakovaná laboratoř, stejně jako poslední endoskopie z 02/23 ukazují v zásadě remisi choroby (iR1-2 nález na elastické anastomóze), hladiny léčiva jsou setrvale ve velmi uspokojivých hladinách.