Pacient s Crohnovou chorobou a syndromem krátkého střeva, úspěšně léčený GLP-2 analogem teduglutidem (Revestive®)
Jméno lékaře, pracoviště:
MUDr. Jiří Vejmelka, MBA, Interní klinika 3. LF UK a FTN Praha
Anamnéza:
IBD:
IBD od 9 let věku
2008 totální proktokolektomie a ileopouch-anální anastomóza
2009 explorativní laparotomie a adheziolýza, axiální ileostomie
2014 strikturoplastika, terminální ileostomie
2015 opakované úpravy ileostomie
2017 opakovaně adheziolýzy, strikturoplastiky, opakované revize pro plastickou peritonitidu
2018 dvojnásobná jejunojejunoanastomóza, terminální jejunostomie, výkon komplikován oběhovou nestabilitou, krvácením z operační rány, drénů, s následnými revizemi
a vysokou jejunostomií s rozvojem syndromu krátkého střeva I. typu se zbývající délkou tenkého střeva 75 cm2018 stav komplikován cholecystolitiázou, choledocholitiázou a cholangitidou, s provedením ERCP, následně pak cholecystektomie
Farmakologická – IBD a SBS:
přechodně biologická léčba infliximabem, poté adalimumab 40 mg subkutánně jednou za dva týdny, s nutností eskalace léčby na duální biologickou léčbu adalimumabem 40 mg subkutánně a vedolizumabem 108 mg subkutánně jednou za dva týdny
komplexní terapie syndromu krátkého střeva
léčba syndromu krátkého střeva – od 7/2020: teduglutide 5 mg subkutánně denně, s přerušením této terapie od konce 11/2022 do počátku 9/2024, od 9/2024 léčba opětovně zahájena a podávána doposud
Popis případu:
Pacient (narozen 1990) s idiopatickým střevním zánětem, původně klasifikovaným jako ulcerózní kolitida, absolvoval v roce 2008 totální proktokolektomii a byla provedena ileopouch-anální anastomóza. Následovaly četné reoperace – strikturoplastiky, adheziolýzy – s komplikovaným hojením, nutností revizí, což vyústilo v založení terminální jejunostomie s rozvojem syndromu krátkého střeva I. typu.
Na našem pracovišti byl pacient převzat do nutriční péče roku 2008, kdy vážil 43 kg (výška 177 cm). Vzhledem k protein-energetické malnutrici byla zahájena enterální výživa cestou nazojejunální sondy. Domácí enterální výživa vedla ke zlepšení nutričního stavu pacienta, který vážil počátkem roku 2009 59 kg. Původně plánovaná reoperace pouche byla na přání pacienta a jeho rodiny odložena, stejně tak si pacient dále nepřál pokračovat v sondové enterální výživě, což následně vedlo k poklesu váhy na 49 kg. Ještě ve stejném roce byla nutná explorativní laparotomie s adheziolýzou a založením axiální ileostomie.
Následovaly další operační výkony pro plastickou peritonitidu, klinický stav pacienta byl velmi závažný. V září 2017 vážil 47 kg, hojení operační rány bylo komplikováno dehiscencí a píštělí, byly patrny vysoké odpady z ileostomie. Parenterální nutriční a hydratační terapie představovala celkem 6000 ml denně (připravovaný vak all-in-one: 2800 kcal, 300 g sacharidů, 100 g bílkovin, 50 g tuků).
Již v úvodu 2018 se stav stabilizoval, pacient vážil 60 kg. V únoru 2018 byla provedena dvojnásobná jejunojejunoanastomóza a založena terminální jejunostomie. Výkon byl komplikován oběhovou nestabilitou, krvácením z operační rány, drénů. Následující operační revize pak vedly k vysoké jejunostomii se zbývající délkou tenkého střeva 75 cm.
V březnu 2018 se rozvinul vysoký ileus, žaludeční odpady dosahovaly 2500 ml denně, odpad do stomie 1000 ml, diuréza byla 1500 ml. Nutriční a tekutinové potřeby organismu byly hrazeny připravovaným vakem all-in-one v objemu 6000 ml denně. Další průběh byl komplikován choledocholitiázou s cholangitidou s nutností provedení ERCP a následně pak cholecystektomie.
V září 2018 byla podávána hydratační a nutriční podpora cestou tunelizovaného Broviacova katétru v objemu 2000 ml výživy a 1000 ml krystaloidního roztoku denně.
V dubnu roku 2019 pacient vážil 63 kg a pokračovali jsme v zavedené domácí parenterální výživě a v biologické léčbě Crohnovy choroby (adalimumab 40 mg jednou za dva týdny).
V červnu 2020 před zahájením terapie syndromu krátkého střeva GLP-2 analogem teduglutidem si pacient aplikoval 2000 ml parenterální výživy 6 dní v týdnu a hydrataci 1000 ml 5 dní v týdnu.
Se zahájením léčby analogem GLP-2 (červenec 2020) se postupně snižoval objem parenterální hydratace a výživy. Již v říjnu 2020 postačovala parenterální výživa 1250 ml a parenterální hydratace 1000 ml čtyři dny v týdnu, pacient vážil 64 kg.
V dubnu roku 2021 jsme již parenterální hydratační podporu ukončili zcela, váha pacienta se stabilizovala na 69 kg a pacient si aplikoval do Broviacova katétru výživu v objemu 1250 ml pouze dvakrát týdně.
Léčbu teduglutidem pacient toleroval velmi dobře a od února 2022 si aplikoval parenterální výživu v objemu 625 ml dvakrát za týden bez nutnosti intravenózní hydratace. Léčba snížila počet stolic a optimalizovala jejich konzistenci. Pro záchyt mírné proteinurie a erytrocyturie byly od roku 2022 zahájeny pravidelné kontroly v nefrologické ambulanci při suspekci na IgA nefropatii, která byla v dalším průběhu biopticky potvrzena.
Klinický stav byl avšak komplikován zánětlivou aktivitou Crohnovy choroby v oblasti jejuna a obtížným vyprazdňováním spojeným s hypertrofií střevní sliznice před relativně stenotickým vyústěním stomie. Probiotika a simethicon měly pouze částečný efekt na flatulenci a abdominální dyskomfort. V 7/2022 se navíc rozvinul covid-19, který si vyžádal podání molnupiraviru, nicméně klinický stav umožnil ambulantní léčbu. Další infekční komplikací byl herpes zoster pravé horní končetiny, který se objevil v 12/2022. Topická a systémová léčba aciklovirem byla účinná, avšak došlo k rozvoji postherpetické neuralgie s velmi pozvolnou regresí. Biologická léčba byla dočasně pozastavena. Pacient denně aplikoval nutriční vak o objemu 1250 ml. Tělesná hmotnost činila 60 kg.
Vzhledem k přetrvávajícím klinickým obtížím spojeným se zánětlivou aktivitou Crohnovy choroby a relativní stenotizací stomie bylo od konce 11/2022 rozhodnuto o pozastavení léčby teduglutidem.
Od počátku 2/2023 byla po doléčení herpes zoster opět zahájena biologická léčba adalimumabem ve zvýšené dávce 80 mg s.c. každé dva týdny. V dubnu 2023 byla stále přítomna aktivita Crohnovy choroby v terminálním úseku před vyústěním stomie, a proto byla indikována duální biologická léčba. Od 10/2023 si pacient již stabilně aplikoval adalimumab 40 mg s.c. a vedolizumab 108 mg s.c. jednou za dva týdny. Konzistence stolice se postupně upravila a ustoupil i břišní dyskomfort. Vzhledem k sideropenii bylo parenterální podáno železo.
V 4/2024 pacient podstoupil hrudněchirurgický výkon, při kterém bylo odstraněno ložisko o velikosti cca 2×3 cm vyrůstající na úzké stopce z ventrální strany dolního laloku pravé plíce. Histologické vyšetření potvrdilo solitární fibrózní tumor bez nutnosti další léčby po chirurgickém zákroku.
Kontrolní vyšetření v 6/2024 prokázalo zlepšení endoskopického nálezu Crohnovy choroby. Pokračovali jsme v duální biologické terapii a od počátku 9/2024 byla opět zahájena léčba teduglutidem ve standardním dávkování. Efekt teduglutidu se projevil velmi rychle a potřeba nutriční podpory se snížila na jeden nutriční vak o objemu 625 ml denně. Minimální přerušení podávání teduglutidu představovala pouze krátká hospitalizace v prosinci 2024 z důvodu rotavirové střevní infekce, která si vyžádala přechodné navýšení hydratační terapie. Po zvládnutí akutních obtíží byl teduglutid opět zařazen do medikace.
Od počátku roku 2025 bylo postupně možné dále snižovat objem parenterální nutriční podpory, kdy již v dubnu pacient aplikoval čtyři nutriční vaky o objemu 625 ml týdně a od června jeden nutriční vak 625 ml jednou za pět dní. Tělesná hmotnost je nyní stabilizována na 66 kg.
Závěr:
Pacient s Crohnovou chorobou s velmi komplikovaným průběhem absolvoval řadu operačních výkonů, které vyústily v syndrom krátkého střeva I. typu s jejunostomií a zbývající délkou tenkého střeva 75 cm. Klinický stav pacienta se postupně stabilizoval na parenterální nutriční a hydratační podpoře, která je podávána v domácím režimu. Léčba GLP-2 analogem teduglutidem, která byla zahájena v červenci roku 2020, vedla ke snížení parenterální nutriční podpory z 2000 ml aplikovaných denně na 625 ml s aplikací dvakrát za týden. Denní parenterální hydratace byla zcela ukončena. Váha pacienta se stabilizovala na 65 - 66 kg. Navzdory velmi komplikovanému průběhu IBD se mu podařilo úspěšně dokončit vysokoškolské studium. Klinický stav byl nicméně dále negativně ovlivněn prodělaným onemocněním covid-19, infekcí herpes zoster a přetrvávající zánětlivou aktivitou Crohnovy choroby. Přes četná úskalí se díky komplexní terapii – zahrnující intenzivní nutriční podporu, duální biologickou léčbu a podávání teduglutidu – podařilo zdravotní stav stabilizovat natolik, že je pacient schopen nejen vykonávat zaměstnání, ale také se aktivně věnovat sportu, včetně absolvování půlmaratonu.