Léčba perianální Crohnovy choroby darvadstrocelem, allogeními mesenchymálními kmenovými buňkami

Název kazuistiky: Léčba perianální Crohnovy choroby darvadstrocelem, allogeními mesenchymálními kmenovými buňkami – kazuistika

Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Aneta Tremerová, Chirurgická klinika FNKV, ISCARE a.s.

Anamnéza: 52-letý pacient s Crohnovou nemocí přišel na naše pracoviště s purulentní sekrecí v okolí konečníku a bolestí perinea v září 2021. Provedli jsme vyšetření v celkové anestezii a drenáž komplexní transsfinkterické píštěle nekonečným drénem. Nemocný je bez významné rodinné anamnézy, je hypertonik, nekuřák.

IBD: Rozvoj Crohnovy nemoci u pacienta nastal v roce 2006, byl léčen pro terminální ileitis
a extraintestinální manifestaci – enteropatickou spondyloarthritidu, nikdy nepodstoupil střevní resekci. Iniciálně byl léčen 5-ASA a imunosupresivy. V roce 2009 došlo u nemocného k první manifestaci PACD, takže pacient byl indikován k vyšetření v celkové anestezii, kde byla prokázána transsfinkterická píštěl. Píštěl byla drenována volným nekonečným drénem. Vzhledem k PACD byla pacientovi indukována biologická léčba adalimumabem (anti-TNFalfa). Pacient pokračoval i v chirurgické léčbě, po několika redrenážích byla v roce 2013 při klidném luminálním i lokálním nálezu provedena eradikační operace píštěle posuvným lalokem z mukózy a submukózy (advancement flap). Operace i pooperační průběh byl klidný a došlo ke zhojení píštěle. Pacient dále docházel na kontroly a byl bez klinických obtíží. Po 2 letech od eradikace byla biologická léčba ukončena, pacient byl v hluboké remisi luminálně i perianálně. Nové obtíže s perineem nastaly až v roce 2021, viz výše. 

Popis případu: Při první drenáži v září 2021 jsme potvrdili, že se jedná o recidivu PACD s vnitřním i vnějším ústím na čísle 2 v oblasti advancement flapu. V rektu byly chronické zánětlivé změny a jizva po předchozí operaci, které ani v budoucnu neumožňovaly novou plastiku advancement flapem. Dále jsme chtěli eliminovat riziko rozvoje inkontinence, proto jsme se rozhodli, že v budoucnu zvolíme k eradikaci píštěle miniinvazivní metodu – kmenové buňky (darvadstrocel). Nemocný byl tou dobou opět na biologické terapii adalimumabem pro aktivitu luminálně potvrzenou v květnu 2021. V kombinaci s adalimumabem byl dále léčen sulfasalazinem pro nedostatečnou odpověď spondylarthritidy na biologickou léčbu.

Pacient podstoupil redrenáže v březnu, květnu a červnu 2022, než byl indikován k nové eradikační operaci. Preparation visit redrenáž pak podstoupil na začátku září 2022, stejně jako kontrolní koloskopii s klidným nálezem až do terminálního ilea.

Samotnou aplikaci kmenových buněk jsme pak provedli v říjnu 2022. Operace i pooperační průběh byl klidný, došlo ke zhojení píštěle. Společně s hojením píštěle klesala i dosažená skóre v dotaznících HBI a PDAI (perianal disease activity index). Vstupně byla hodnota PDAI 6, při poslední kontrole byla hodnota PDAI 0. Po celou dobu nedošlo k rozvoji inkontinence stolice, což bylo opakovaně ověřováno i dotazníkem dle Wexnera. Nyní je pacient 7 měsíců po aplikaci v remisi luminálně i perianálně a pokračuje v biologické léčbě.

Klíčové body:

  • U pacienta došlo k relapsu luminální CN a s krátkým zpožděním i k recidivě Byla indikována terapie anti-TNF lékem, který je v terapii PACD dobře účinný
  • Pacient již v minulosti podstoupil eradikační operaci advancement flap, další stejný výkon by byl jednak obtížný vzhledem k nepohyblivosti mukózy a submukózy v jizvě a dále by pro pacienta znamenal riziko rozvoje inkontinence. Proto je u takového pacienta vhodné zvolit nejméně invazivní eradikační metodu, což je aplikace
  • Před aplikací byla ověřena luminální remise a byl potvrzen i klidný perianální nález při preparation visit těsně před aplikací darvadstrocelu
  • I po eradikaci píštěle je vhodné pokračovat biologickou léčbou jako prevencí recidivy luminálního onemocnění i PACD

Závěrem:

Allogení mesenchymální kmenové buňky – darvadstrocel jsou miniinvazivní eradikační metodou v terapii perianálních píštělí při PACD. Indikován je při klidném perianálním nálezu s max. 2 vnitřními ústími a 3 vnějšími ústími píštěle v kombinaci s klidným luminálním nálezem potvrzeným endoskopicky. Vzhledem k miniinvazivitě je vhodnou alternativou u pacientů, kteří již v minulosti podstoupili eradikační operaci.

Reference:

  • SPC Alofisel
  • SPC Humira

Adamina M, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187. PMID: 31742338.

Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, Kamm MA, Korzenik JR, Lashner BA, Onken JE, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf DC, Marsters PA, Travers SB, Blank MA, van Deventer SJ. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):876-85. doi: 10.1056/NEJMoa030815. PMID: 14985485.

Datum přípravy: 6/2023
C-APROM/CZ/ALOFI/0038

Mohlo by Vás zajímat

ALOFISEL

Zkrácené informace o léčivém přípravku 

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.