Zpráva z kongresu: European Colorectal Congress, 29.11.-2.12.2020, St. Gallen

Autor: prim. MUDr. Zuzana Šerclová, NH Hořovice hospital

V St Gallenu se v tradičně předvánočním čase opět konal významný kolorektální kongres. Na tomto odborném sjezdu se obvykle setkáváme s přednáškami autorů, kteří publikovali v Evropě, ale i ve světě, to nejvýznamnější v kolorektální chirurgii a v medicínských oborech s ní souvisejících v posledních letech. Setkání to bývá relativně komorní, protože většinou se odehrává v jednom přednáškovém sále, i když třeba s 1500 posluchači. Kongres je doprovázen kvalitními workshopy a sympózii. Další nedílnou součástí kongresu bývá adventní atmosféra v historickém švýcarském městě, kde lze obvykle večer, se svařeným vínem, o chirurgických problémech dobře diskutovat.

Letos však toto nebylo možné, protože kongres se odehrál virtuálně a je dobře, že jej organizátoři nevzdali. On-line průběh byl perfektní, vůbec nebyl nudný, diskuze fungovala výborně.  A navíc řečníci odpovídali mailem na otázky, které z časových důvodů nezodpověděli on-line.

Díky podpoře firmy Takeda byla, myslím, letos česká účast asi nejvyšší. Firma zajistila totiž registraci pro všechny účastníky kurzu IBD chirurgie v nemocnici v Hořovicích, pořádaném v říjnu 2020.

V přednáškách zazněly trendy v kolorektální chirurgii, některé novinky a byl komentován neradostný stav kolorektální chirurgie v době Covidu. Dva edukační kurzy (Masterclass of colorectal surgery, Perianal surgery) ocenili zejména mladší kolegové.

Z mezioborových přednášek mě zaujala především přednáška chirurga z Amsterdamu- doktora Roela Hompese- který porovnával endoskopická a chirurgická řešení velkých adenomových polypů v rektu, premaligních i maligních. V úvodu zhodnotil endoskopické diagnostické metody s vyšším rozlišením. Zmínil se o diagnostickém přínosu magnetické resonance, která by se měla dělat vždy při podezření na invazívní léze. Je však nebezpečí, že chybně nadhodnocuje pokročilejší stadium (1). Porovnávanými terapeutickými metodami byly: extenzívní endoskopická mukózní resekce (EMR), endoskopická submukózní disekce (ESD), hybridní metody – endoskopický přístup kombinovaný s transanální chirurgickou resekcí léze, čistě chirurgická metoda – TAMIS (transanal minimally invasive surgery) a nejinvazívnější metoda- resekce rekta (2, 3). Ve výsledku jsou endoskopické přístupy srovnatelné s minimálně invazívními transanálními metodami, i když podle některých prací je mírně vyšší frekvence recidivy po chirurgickém řešení. Transanální metody vyžadují celkovou anestezii, obvykle trvají kratší dobu a vzhledem k možnosti sešití defektu po odstranění zejména cirkulárního polypu vzniká méně stenóz rekta (4,5). Extenzivní endoskopické odstranění těchto lézí je náročnější na dostatečné získání zkušeností (learning curve) a center schopných bezpečně odstranit velké léze je v celé Evropě málo (6,7).

Zajímavou je metoda hybridní, při které endoskopista aplikuje pod lézi koloidní roztok, označí okraje, postoupí z aborálního konce a dále pokračuje chirurg transanálně, včetně sešití defektu. Tuto metodu propaguje profesor A. Spinelly z Milána (osobní sdělení).

V roce 2020 byly publikovány 2 přehledy s metanalýzami (4,5), které neprokázaly rozdíl mezi chirurgickými a endoskopickými přístupy, kvalita zahrnutých studií je však nízká. Proto nyní probíhá multicentrická prospektivní studie – TRIASSIC study- která by měla porovnat TAMIS a ESD (8).

Zajímavým bylo sdělení patologa, profesora P. Quirkea z Leedsu, o novinkách v histopatologii kolorektálního karcinomu. Mezi nové pojmy patří molekulární patologie, která je již užívaná v praxi a je schopná selektovat rizikové skupiny, vyžadující komplexní péči (9).  Tzv. „Liquid biopsies“ odhalují cirkulující nukleové kyseliny či buňky jako časné markery kolorektálního karcinomu a jsou přítomny asi u 0, 01-90%  nemocných (10-12). Digitální patologie umožňuje jednoduše další čtení, přesnější interpretaci a snadnou edukaci (13). Další zkoumanou entitou je mikrobiom, který je specifický u nemocných s karcinomem a pravděpodobně i u nemocných, u nichž dojde k dehiscenci anastomózy (14).

Velmi komplexní bylo sympozium firmy Takeda o perianální fistulující Crohnově nemoci (CN)- Current treatment ladscape for Crohn´s perianal fistulas. Přednášející, doktorka Ch. Bruskens z Amsterodamu, zdůraznila ECCO doporučení, dle kterých léčba spočívá v dlouhodobé drenáži, kontrolující perineální sepsi, v konzervativní léčbě, kontrolující aktivitu luminální CN a perianálních píštělí a v chirurgickém uzávěru píštělí (15). Problematická je léčba komplexních píštělí. Definitivním cílem léčby je zachování střevní integrity a zachování kontinence. Bezprostředním cílem léčby je kontrola sepse a redukce příznaků. Z dlouhodobého hlediska je pak cílem zlepšení kvality života, snížení sekrece z píštělí, zhojení píštěle bez nutnosti vytvoření stomie a proktektomie (16).

K drenáži je třeba vždy použít trasovací (neelastickou) ligaturu. V některých doporučeních je udávána možnost odstranění drénu po léčbě protilátkami anti-TNF, přesné načasování však není známé (17). Sérové hladiny je v případě perianálních píštělí vhodné pečlivě monitorovat. Preferovanými metodami chirurgické eradikace jsou LIFT (intersfinkterická ligace traktu píštěle) a technicky komplikovanější flap, což je přešití uzavřeného vnitřního ústí lalokem ze sliznice (18).

Stomie a proktektomie by měli být rezervovány pro rezistentní nemoc, kterou není možné dlouhodobě kontrolovat (15,16).

Tři nejčastěji používané režimy péče se snažila porovnat prospektivní randomizovaná studie PISA (19): 1. chronická drenáž nekonečným drénem a antibiotická léčba, následovaná léčbou thiopuriny; 2. terapie anti-TNF protilátkami, odstranění drénu po 6 týdnech; 3. chirurgický uzávěr po 4 měsících po indukční terapii anti- TNF. Do nedokončené studie bylo zařazeno jen 44 pacientů, nicméně nevyšší počet re-intervencí během 1 roku bylo třeba provést u pacientů s chronickou drenáží (67%), dále pak u 40 % nemocných s odstraněným drénem při anti- TNF léčbě a jen u 21% nemocných s chirurgickou eradikací píštěle. I tato studie podporuje teorii, že uzavření píštěle chirurgickou metodou je nejúčinnější. Uzavření píštěle je však zatíženo poměrně významným selháním jakékoliv použité metody a vysokou frekvencí recidivy.  Počet recidiv se nemění ani v éře používání biologické léčby, jak prokázala analýza holandského registru, prezentovaného doktorkou Bruskens, který ukazuje 33% recidivu píštělí po 5 letech od eradikace v éře biologické.

Z toho plyne nutnost rozšíření možností léčby perianálních píštělí u CN. Z nových metod se nejperspektivněji jeví léčba Darvastrocelem, jejíž efektivita a bezpečnost byla potvrzena ADMIRE-CD studií, publikovanou J. Panésem v roce 2016 v Lancetu (20). Na základě této studie byla léčba Darvastrocelem posouzena jako bezpečná a účinná léčba evropskou agenturou EMA a byla zařazena do ECCO doporučení (El2) (15).  Z recentních dat (21,22) vyplývá, že efektivita léčby je dlouhodobá.

Sympozium bylo doplněno animovaným videem, ukazujícím mechanismus účinku léčby mesenchymálními kmenovými buňkami a videem z aplikace Darvastrocelu.

Celý kongres byl nabytý užitečnými informacemi, aktuálními přehledy i novinkami. Možnost jej absolvovat mi dala opět velkou chuť do chirurgické práce i v této komplikované době.

Za tento přístup děkuji firmě Takeda.

MUDr. Zuzana Šerclová, Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice

1. Banerjee AK, Longcroft-Wheaton G, Beable R et al. The role of imaging and biopsy in the management and staging of large non-pedunculated rectal polyps. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;12(8):749-755. doi: 10.1080/17474124.2018.1492377.
2. Fukami N. Surgery Versus Endoscopic Mucosal Resection Versus Endoscopic submucosal Dissection for Large Polyps: Making Sense of When to Use Which Approach. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Oct;29(4):675-685
3. Komen N, Dewint P, Van den Broeck S, Pauli S, de Schepper H. Rectal cancer surgery : what’s in a name? Acta Gastroenterol Belg. 2019 Jan-Mar;82(1):67-74.
4. Sagae VMT, Ribeiro IB, de Moura DTH, Brunaldi VO, Logiudice FP, Funari MP, et al. Endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic surgery for the treatment of early rectal tumor: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019;34:1025.
5. McCarty TR, Bazarbashi AN, Hathorn KE, et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) versus transanal endoscopic microsurgery (TEM) for treatment of rectal tumors: a comparative systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019;34:1688.
6. Iacopini F, Bella A, Costamagna G, et al. Stepwise training in rectal and colonic endoscopic submucosal dissection with differentiated learning curves. Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1188–1196.
7. Imai K, Hotta K, Yamaguchi Y, Kakushima N, et al. Preoperative indicators of failure of en bloc resection or perforation in colorectal endoscopic submucosal dissection: implications for lesion stratification by technical difficulties during stepwise training. Gastrointest Endosc. 2016;83(5):954–62.
8. Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol. 2020 Jul 13;20(1):225.
9. Müller MF, Ibrahim AE, Arends MJ. Molecular pathological classification of colorectal cancer. Virchows Arch. 2016 Aug;469(2):125-34.
10. Junqueira-Neto S, Batista I, A, Costa J, L, Melo S, A: Liquid Biopsy beyond Circulating Tumor Cells and Cell-Free DNA. Acta Cytologica 2019;63:479-488.
11. Yamada T, Matsuda A, Koizumi M, et al. Liquid Biopsy for the Management of Patients with Colorectal Cancer. Digestion. 2019;99(1):39-45.
12. Ghosh RK, Pandey T, Dey P. Liquid biopsy: A new avenue in pathology. Cytopathology. 2019 Mar;30(2):138-143.
13. Niazi MKK, Parwani AV, Gurcan MN. Digital pathology and artificial intelligence. Lancet Oncol. 2019 May;20(5):e253-e261
14. Saus E, Iraola-Guzmán S, Willis JR, Brunet-Vega A, Gabaldón T. Microbiome and colorectal cancer: Roles in carcinogenesis and clinical potential. Mol Aspects Med. 2019 Oct;69:93-106.
15. Adamina M, Bonovas S, Raine T, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168.
16. Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, Serclova Z, et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2018 Jan 5;12(1):1-16.
17. de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, et al. Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):667-75.
18. Stellingwerf ME, van Praag EM, Tozer PJ, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn’s high perianal fistulas. BJS Open. 2019 Jan 21;3(3):231-241. doi: 10.1002/bjs5.50129. Erratum in: BJS Open. 2020 Feb;4(1):166-167.
19. Wasmann KA, de Groof EJ, Stellingwerf ME, et al. Treatment of Perianal Fistulas in Crohn’s Disease, Seton Versus Anti-TNF Versus Surgical Closure Following Anti-TNF [PISA]: A Randomised Controlled Trial. J Crohns Colitis. 2020 Sep 7;14(8):1049-1056.
20. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G. Et al. ADMIRE CD Study Group Collaborators. Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet. 2016 Sep 24;388(10051):1281-90.
21. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. ADMIRE CD Study Group Collaborators. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2018 Apr;154(5):1334-1342.e4.
22. Ciccocioppo R, Klersy C, Leffler DA, et al. Systematic review with meta-analysis: Safety and efficacy of local injections of mesenchymal stem cells in perianal fistulas. JGH Open. 2019 Feb 13;3(3):249-260.

C-APROM/CZ/ALOFI/0003