Jméno lékaře, pracoviště:
MUDr. Martin Lukáš, FASGE
Anamnéza:
VCHGD, nedoslýchavost, vertebrogenní algický syndrom, polyartrosa
IBD – Crohnova choroba, dg. 1992, stav po IK resekci v roce 1993
Popis případu:
Předmětem této kazuistiky je 71-letá pacientka s diagnózou Crohnovy choroby, pro kterou je sledována od roku 1992. Necelý rok od stanovení diagnózy se pacientka podrobila ileocékální resekci pro stenózu v oblasti terminálního ilea. V následujících letech byl stav choroby dlouhodobě uspokojivý a v průběhu devadesátých let byla léčena pouze aminosalicyláty, jak bylo v té době obvyklé. Až po roce 2000 došlo k relapsu onemocnění, který si vyžádal léčbu topickými steroidy, které byly nakonec kontinuálně podávány následující tři roky. V období od roku 2003 do roku 2005 užívala opětovně pouze mesalazin. Dominantním problémem však u pacientky nebyla aktivita nemoci jako takové, problémem byla stenóza v oblasti ileokolické anastomózy, která vyžadovala pravidelné balónové dilatace. V roce 2005 byla krátkodobě léčena thiopuriny, nicméně azathioprin byl cca po 4-5 měsících léčby pro rozvoj leukopenie vysazen. Nadále tedy byla léčena aminosalicyláty a opakovaně byly prováděny dilatace stenózy v ileo-ascendento anastomóze. Od roku 2007 je pacientka sledována na našem pracovišti. Pro dobrou klinickou odpověď na standardní endoskopickou terapii stenózy a zcela minimální zánětlivou aktivitu v oblasti neoterminálního ilea bylo u pacientky pokračováno v nastaveném režimu léčby. Až v průběhu března 2009 došlo ke zhoršení stavu – navýšení počtu stolic na 2-3 násobek normy, ve stolici byla přítomnost krve a došlo k váhovému úbytku 5kg za dva měsíce. Při provedeném kontrolním koloskopickém vyšetření byl nález difuzního zánětlivého postižení v oblasti vzestupného tračníku a neoterminálního ilea, přítomny byly i hluboké ulcerace.
V té době byla na našem pracovišti dostupná klinická studie „Millennium“, později oficiálně nazvaná GEMINI II (randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná), s nově testovanou monoklonální protilátkou cílenou proti integrinu α4β7, který se nachází na povrchu lymfocytů. V tu dobu se jednalo o průlomový lék, jehož mechanismus účinku byl zcela odlišný od ostatních komerčně dostupných biologických preparátů. Pacientka podstoupila screening a následně byla v červnu 2009 do studie úspěšně zařazena. Při vstupu do klinické studie bylo kalkulováno CDAI, které bylo 282, což odpovídá středně těžké aktivitě Crohnovy choroby. Krátce po podání první dávky studijní medikace dochází u pacientky k vymizení klinických obtíží, rovněž dochází k normalizaci biochemických parametrů. Po 6 týdnech léčby je studijním týmem kalkulováno CDAI, jehož hodnota je 199. Během velmi krátké doby tak dochází k významnému snížení klinického indexu, který však nedosahuje 100 bodů, ale i tak je jasným dokladem efektivity podávané terapie. Kontrolní koloskopické vyšetření provedené v listopadu 2009 potvrzuje dosažení slizničního zhojení a hlubokou remisi onemocnění. V červnu 2010 je pacientka přeřazena do open-label fáze klinické studie a od této doby víme s jistotou, že je léčena účinnou látkou - vedolizumabem.
Od samotného začátku léčby je pacientka v klinické, laboratorní i endoskopické remisi onemocnění. Zajímavým faktem také je, že po celou dobu léčby vedolizumabem již nebyla potřeba endoterapeutického zákroku v místě anastomózy. Po ukončení studie GEMINI II pacientka od července 2019 pokračuje v nastavené léčbě v rámci konvenční terapie. Poslední koloskopické vyšetření bylo provedeno v dubnu 2025 s nálezem drobné ulcerace v oblasti anastomózy a zcela normálním slizničním nálezem v oblasti neoterminálního ilea. Jedná se tak o dlouhodobě setrvalý stav, což je doloženo stejným nálezem z endoskopického vyšetření z července 2015, tedy provedeného před deseti lety (Obrázek 1).
Cílem této kazuistiky je demonstrovat dlouhodobou perzistenci na léčbě, která je pro některé jiné molekuly jejich hlavní slabinou. Význam perzistence není pouze dokladem dlouhodobé účinnosti léčby, ale také dokladem vysoké bezpečnosti s velmi nízkým rizikem vzniku komplikací. V neposlední řadě má perzistence nezpochybnitelný základ také v adherenci, kdy nízký výskyt komplikací je pacienty velmi pozitivně vnímán a může být motivací k dlouhodobému pokračování v léčbě.
Nově vytvořený klasifikační systém VDZ-CDST je možné využít u pacientů s Crohnovou chorobou k odhadu odpovědi na léčbu vedolizumabem. Při retrospektivním použití tohoto klasifikačního systému lze u této pacientky porovnat predikovanou odpověď s reálným klinickým průběhem. V době zařazení do studie byla již pacientka po operaci, neměla v minulosti anti-TNF, neměla penetrující formu Crohnovy choroby, albumin byl 39 g/l a CRP bylo 10mg/l. Při použití VDZ-CDST kalkulátoru nám tak vychází vysoká pravděpodobnost odpovědi na léčbu, což v tomto konkrétním případě potvrzuje již déle než 15 let trvající perzistence na zavedené terapii.
CDST:
Předchozí operace střev: ano
Předchozí léčba anti-TNF: ne
Předchozí fistulace: ne
Hladina albuminu: 39 g/l
Hladina CRP: 10 mg/l
Hodnota CDST: 20,1
Obrázky:
Koloskopie 7/2015
Koloskopie 4/2025
Datum přípravy: září 2025, C-APROM/CZ/ENTCD/0091