Užití vedolizumabu jako první linie léčby u pacienta s Crohnovou chorobou a komplikovanou akutní divertikulitidou
Jméno lékaře, pracoviště:
MUDr.Lukáš Farhád Mirchi, Ph.D.
Gastroenterologické oddělení a Interní klinika FNB a 3.LF UK
Anamnéza:
Arteriální hypertenze, Vertebrogenní algický syndrom, BHP, st.p. plastice umbilikální hernie v r. 2023
Popis případu:
Předmětem kazuistického sdělení je muž r. 1956 s Crohnovou chorobou diagnostikovanou na našem pracovišti v srpnu roku 2014 na pozadí periproktálního fistulujícího abscesu, kdy bylo během koloskopie zjištěno diskontinuální inflamatorní postižení céka, c.ascendens a c.descendens, histologicky v souladu s diagnózou M.Crohn. Vyjma periproktálních fistul neměl do té doby pacient žádné jiné příznaky svědčící pro IBD, navíc rok před tím, tj. v r. 2013 absolvoval screeningovou koloskopii, při které nebyla luminální aktivita zjištěna. V rámci úvodního stagingu bylo CT enterografií vyloučeno postižení tenkého střeva a po zavedení trasovacích ligatur a přeléčení ATB terapii, bylo přistoupeno k systémové kortikoterapii. Na zavedené terapii dochází k zaléčení perianální fistuly a makroskopickému vyhasnutí luminální aktivity choroby.
V březnu roku 2021 se u pacienta bohužel rozvíjí četné průjmovité stolice s tenesmy, endoskopicky zjišťujeme opět postižení c.ascendens a c.descendens. Byla vyloučena infekční etiologie, histologický nález byl opětovně v souladu s diagnózou M. Crohn. Exacerbaci jsme nejprve léčili systémovými kortikoidy, což sice vedlo k promptnímu zlepšení klinického stavu pacienta a dosažení endoskopické (SES-CD 0 bodů) i laboratorní remise onemocnění, avšak následný pokus o zahájení udržovací terapie azathioprinem byl neúspěšný pro rozvoj DILI. Proto, i vzhledem k věku nemocného, jsme v rámci udržovací terapie volili metotrexát ve standartním dávkování 15mg týdně. Tato léčba byla pacientem dobře tolerována, po šesti měsících od nasazení, tj. v březnu roku 2022 byla provedena kontrolní koloskopie, kde byla patrná jen mírná zánětlivá aktivita céka (SES-CD 4 body). Stav pacienta byl dále stabilní, trvala remise onemocnění, byly prováděny pravidelné sonografické kontroly břicha, kde nebyla suspekce na postižení tenkých kliček.
K další exacerbaci došlo u pacienta v červnu roku 2024. Pacient si opět stěžoval na průjmy s příměsí čerstvé krve. Koloskopie odhalila krátký inflamatorní segment sigmatu dlouhý 5 cm. Ačkoliv byl inkriminovaný úsek v terénu divertikulárního postižení, svědčila histologie pro exacerbaci M.Crohn nežli pro divertikulitidu. Infekční screening byl opět negativní. Stávající terapie metotrexátem byla expandována o budesonid a rifaximin, pro přetrvávající aktivitu nemoci jsme provedli eskalaci na systémové kortikoidy, remise ale nebylo dosaženo. Klinickému obrazu nadále dominovaly průjmy s příměsí krve, luminálně přetrvávala aktivita choroby v sigmatu a ascendentu, CT enterografie vyloučila postižení tenkých kliček. Pro kortikorezistenci jsme ukončili kortikoterapii a terapii metotrexátem a pacienta indikovali k zahájení biologické terapie vedolizumabem a to zejména pro jeho bezpečnostní profil (1). Ve standardním dávkování došlo k signifikatnímu zlepšení symptomatologie a navození remise. V březnu 2025 byl pacient akutně hospitalizován na interní klinice pro absces malé pánve, kdy na prvním místě byla zvažována spíše komplikovaná divertikulitida. Byla zahájena ATB terapie a provedena elektivní resekce sigmatu s drenáží abscesu a založením protektivní descendentostomie. V resekátu byly patrné histologické změny svědčící pro chronickou divertikulitidu a M.Crohn, pooperační průběh byl nekomplikovaný, je plánováno zanoření stomie a pokračování v zavedené terapii.