Komplikovaná forma Crohnovy choroby s ileo-vezikálními píštělemi a sekundárním selháním anti-TNF terapie: efektivita vedolizumabu predikovaná CDST skóre

Jméno lékaře, pracoviště: 

MUDr. Marek Veinfurt, interní oddělení a gastroenterologická ambulance, Karlovarská krajská nemocnice a.s., Nemocnice Cheb

Anamnéza:

Nyní 29letá žena je v dlouhodobé péči naší ambulance pro komplikovanou formu Crohnovy choroby. Komorbidita mírně obézní pacientky je nevýznamná, dlouhodobě se léčí s hypertenzí (perindopril 4 mg denně) 

Alergiemi netrpí. 

Popis případu: 

Obtíže slučitelné s idiopatickým střevním zánětem se datují do roku 2017. V červenci 2019 vyústily v hospitalizaci v mimoregionální nemocnici (gradace bolestí břicha s akcentem vpravo, teploty, anemie chronické povahy, zánětlivá aktivace). Na vstupní kolonoskopii byl popis ulcerativního zánětu terminálního ilea neumožňující intubaci, přičemž tračník i perianus byly bez popsaných patologií, CT údajně detekovalo mezikličkový infiltrát. 

Po proléčení antibiotiky byla pacientce nasazena léčba mesalazinem 4 g denně a budesonidem 9 mg denně, stav se (logicky) příliš neměnil. Naopak, podle doložitelné ambulantní dokumentace z mimonemocniční péče je patrna zánětlivá aktivace s výraznou anemií chronických chorob a reaktivní trombocytózou, je vysoká FW.  Klinicky zřejmý katabolismus (zhubla 10 kg/3měsíce).

Po přechodu pacientky k jinému gastroenterologovi byla v září 2020 provedena MR enterografie, na níž je zřejmý nález většího zánětlivého postižení terminálního ilea a zejm. kliček aborálního ilea v pravém až středním hypogastriu, vč. ileo-ileálních píštělí i infiltrací močového měchýře., se suprastenotickou dilatací ilea i stenotizací supravesikálního úseku pravého ureteru, hydronefroza II.s. Po přípravě pak byla koncem září téhož roku provedena ileocaekální resekce ve FN Motol. 

Pacientce poté od 11/20 nasazena imunosuprese – azathioprin, 2 mg/kg a topický steroid (budenosid 9mg), přesto (nebo právě proto) kontrolní pooperační kolonoskopie v dubnu 2021 detekuje recidivu nemoci v oblasti neoterminálního ilea v podobě iR3 (drobné vředy v anastomoze a neoterminálním ileu) a také (nově) postižení rektosigmatu (ve 22-25cm jsou popsána ložiska nodulární až pseudopolypoidní mutilace sliznice s hleno-hnisem). Bioptát je ve výsledku plauzibilní s Crohnovou chorobou. Laboratoř tehdy jevila mírnou zánětlivou aktivitu, byla anemie chronických chorob při sideropenii a kombinovaně také při hypovitaminoze B12 (zřejmě v důsledku SIBO po resekci). 

Z důvodu výše uvedeného byla pacientka od počátku září 2021 zařazena do programu biologické léčby, jako léčivo byl zvolen adalimumab. Zvolená léčebná modalita vedla k remisi onemocnění na kolonoskopii i na zobrazovacích vyšetřeních. Absence lymfadenopatie umožníla definitivní extrakci ureterálního stentu vpravo. Období opakovaně kurativních „trough levels“ adalimumabu a negativního FCT spolu s absencí zánětu při kolonoskopickém, potažmo sonografickém vyšetření střev. 

Ve druhé polovině roku 2024 se ale opakovaně začíná zvyšovat hladina fekálního kaplprotektinu (450-1000 ug/g), aniž by byl odraz do kliniky, v laboratoři se ale objevuje latentní sideropenie. Na kolonoskopii v listopadu 2025 je patrna významná (ulcerativní, tedy iR3) recidiva v neotermálním ileu a anastomoze. Hladiny adalimumabu jsou stále kolem 11ug/ml, protilátky byly negativní. 

Stav je tedy hodnocen jako sekundární selhání anti-TNF terapie. Vzhledem k dobrým hladinám a negativním protilátkám, je podle doporučení přistoupeno k podávání preparátu s jiným mechanismem účinku. 

Rozvažujeme mezi ustekinumabem a vedolizumabem. S ohledem na empirickou zkušenost a zejména pak pro příznivé skóre nad 19 v CDST kalkulátoru (albumin 44.1 g/l a CRP 0.9mg/l), které predikuje vysokou pravděpodobnost odpovědi na 26týdenní léčbu, volíme právě vedolizumab. Ten je podáván v infuzích v rámci standartního protokolu bez vmezeření infuze v týdnu 10. Léčbu pacientka toleruje. Postupně vidíme negativizaci FCT (aktuálně 49ug/g), vyrovnává se sideropeni (jistě i díky počáteční substituci karboxymaltozou železa) a při dlouhodobé substituci vitamínu B12 p.o. i hladina tohoto. Údolní hladiny léčiva se pohybují kolem 20ug/ml, specifické protilátky jsou negativní.

Na kolonoskopii v květnu 2025 konstatujeme jen ložiskový erytém v anastomoze a krátkém segmentu neoterminálního ilea za touto.Stav hodnotíme jako pozitivní efekt vedolizumabu. 

Na základě této zkušenosti se tedy zdá, že CDST kalkulátor může být přínosným elementem v rozhodovacím algoritmu podávání biologické terapie.