Léčba perianální píštěle kmenovými buňkami

Jméno lékaře, pracoviště: MUDr. Aneta Tremerová, Nemocnice Hořovice a.s., ISCARE a.s.

Anamnéza: 72letá pacientka (narozena 1950), osobní anamnéza nevýznamná, nekuřačka, jinak zdráva

IBD: Pacientka byla nejprve léčena pro ulcerózní kolitidu mesalazinem (od roku 1991). V roce 2001 se u pacientky manifestovala perianální píštěl, pacientka tehdy podstoupila incizi abscesu.  V té době byla nasazena  imunosupresivní terapie. Dále proběhly incize abscesů v letech 2005 a 2012, vždy bez dlouhodobé drenáže. Celkem tedy obtíže trvaly přes 20 let.

Farmakologická anamnéza  – mesalazin od 1991

Popis případu: U pacientky byla již dříve uvažována diagnóza Crohnovy choroby, k reklasifikaci však došlo až v roce 2018, kdy byla pacientka poprvé ošetřena na našem pracovišti. Tehdy jsme provedli MR, kde byl determinován rozsáhlý píštělový komplex v ischiorektální fosse, píštěl popsána jako komplexní transsfinkterická, v intersfinkterickém průběhu s drobným abscesem.

Doplnili jsme také koloskopii s nálezem zhojené ulcerace  a pozánětlivých změn v levém a příčném tračníku, a stenózou anu. Nález odpovídal Crohnově chorobě s postižením tračníku v kombinaci s PACD.

Klinicky byla pacientka při dodržování bezezbytkové diety bez obstrukčních obtíží, na váze neubývala. Měla však problémy při defekací a s kontinuální purulentní sekrecí.

Dalším krokem bylo doplnění vyšetření v celkové anestezii v březnu 2019, zde prokázána  transsfinkterická píštěl z vnějšího ústí na č. 9 do vnitřního ústí na č. 7. Rektum bylo stenotické, se zánětlivými změnami Provedli jsme dilataci stenózy a drenáž volným nekonečným drenem, nález nebyl vhodný k eradikaci.

Od března 2019 probíhala indukce biologické léčby infliximabem ve standartním režimu.

Při druhém vyšetření v celkové anestezii a redrenáži v říjnu 2019 bylo  již rektum bez zánětlivých změn, tuhá stenóza  však přetrvávala. Nález byl celkově zlepšen. Vzhledem k tuhé stenóze anu nepřipadalo v úvahu využití konvenční chirurgické eradikační metody (advancement flap), zvažováno bylo  tedy podání darvastrocelu (Alofisel).

V listopadu 2019 došlo ke zhoršení PACD s nutností drenáže abscesu. Provedli jsme drenáž rozvětvené komplikované píštěle, přidali jsme 2 volné nekonečné dreny. Celkem tedy měla pacientka po výkonu 3 nekonečné dreny do jednoho společného vnitřního ústí. Na konci listopadu 2019 ještě proběhla další drenáž a dilatace stenózy anu, zde již byl klidný nález a  pacientka byla indikována k podání darvastrocelu.

Na začátku února 2020 pacientka podstoupila aplikaci Alofisel – 12 ml do tkáně traktů, 12 ml do okolí vnitřního ústí – společně s další dilatací¹. V době vstupu do INSPIRE registru  byly hodnoty HBI 2 a PDAI 12. V době podání byla pacientka po 6 operačních výkonech v oblasti perinea.

V březnu 2020 proběhla rehospitalizace pro induraci a bolestivost v okolí traktů. Sekrece z traktů byla tou dobou již zmenšena. Za 3-denní hospitalizace byla podávána ATB metronidazol a ciprofloxacin intravenózně, dále ještě pokračováno v perorálním podání. Stav byl bez nutnosti chirurgické intervence. Na kontrole za týden již byla pacientka bez sekrece a perineum zcela klidné.

Při 3-měsíční kontrole pokleslo HBI na 0, PDAI na 6. PACD zhojena. Při 6-měsíční kontrole další pokles PDAI na 3.

V únoru 2021 se opakovala hnisavá sekrece z jizvy po vnějším ústí, opět zvolen konzervativní postup s efektem, sekrece opět vymizela. Touto dobou byla provedena 12 měsíční kontrola.

Na kontrole 24 měsíců po podání byla pacientka bez sekrece, vnější ústí byla zhojená, viditelné byly jen jizvy, a  došlo i ke zlepšení stenózy anu. Stále trvá luminální remise a pokračuje terapie infliximabem za monitorace farmakokinetických parametrů,  nyní v intenzifikovaném režimu pro nižší hladiny léku. I přes 2 epizody zhoršení stavu nadále trvá klinická remise, pacientka je již 31 měsíců bez chirurgické intervence, asymptomatická po 21 měsíců. Po celou dobu je bez známek inkontinence stolice, Wexner skóre inkontinence je 0. Po celou dobu je pacientka bez nežádoucích účinků léčby.

Klíčové body

• Iniciálně byla provedena reklasifikace historické diagnózy UC se zahájením adekvátní terapie
• Při podání darvastrocelu (Alofisel) – kmenových buněk byla pacientka na stabilní maximální konzervativní terapii infliximabem v kombinaci s azathioprinem po dobu 12 měsíců
• V době podání byl lokální i luminální nález klidný
• K podání přípravku Alofisel byla pacientka indikována pro přítomnost stenózy anu technicky neumožňující jinou chirurgickou metodu eradikace (odstranění) komplexní píštěle
• Při zhoršení stavu v pooperačním období  – indurace a sekrece – bylo postupováno maximálně konzervativně
• Epizody zhoršení stavu nemusí znamenat selhání terapie a pacient může i poté dosáhnout remise

Závěrem:

Podání darvastrocelu – allogeních mesenchymálních kmenových buněk je vhodnou eradikační metodou v léčbě PACD, a to i podle guidelines ECCO z roku 2020². Jedná se o metodu vhodnou v případě přítomnosti maximálně 2 vnitřních a 3 vnějších ústí komplexní perianální píštěle. Je metodou zvláště vhodnou v případě komplikujícího faktoru, jako například stenóza anu, pozánětlivé chronické změny v anu, stav po jiné eradikační operaci nebo při vysoké píštěli. Tyto faktory neumožňují využití jiné eradikační metody.

Reference:

1. SPC Alofisel
2. Adamina M, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187. PMID: 31742338.

Archiv a zdravotní dokumentace u autora.

Datum přípravy: 11/2022
C-APROM/CZ/ALOFI/0022