Držme se reality: Méně je více u komplexních perianálních fistulí!

MUDr. Aneta Tremerová, Chirurgická klinika FN Královské Vinohrady, ISCARE a.s.

V rámci 18. kongresu ECCO, pořádaném začátkem března letošního roku, proběhlo i edukační interaktivní sympozium společnosti Takeda s titulem “Keeping it real: Less is more in complex Crohn’s perianal fistulas!”. Sympozium vedla Dr. Hauser z kliniky v německém Kielu, kde se paní doktorka zabývá terapií PACD léčivem darvadstrocel, allogeními mesenchymálními kmenovými buňkami.

Perianální píštěle nemocné obtěžují zejména bolestí, hnisavou sekrecí a inkontinencí stolice. Důsledkem těchto symptomů jsou pacienti omezeni v práci i volném čase.  Ovlivněni jsou také sociálně, protože často kvůli studu a strachu z ušpinění špatně navazují a udržují vztahy. Proto nepřekvapivě 73% pacientů někdy v životě zažilo depresi a dokonce 13% již někdy pomýšlelo na sebevraždu (Mahadev 2012). Onemocnění bývá dlouhodobé a často rekurující (Molendijk 2014).

Z těchto důvodů je terapie PACD závažným tématem. Výsledky konvenční terapie mohou být neuspokojivé jednak pro nedostatečnou účinnost a také pro rizika z ní plynoucí.

V části věnované celkovému konceptu léčby PACD bylo upozorněno na rozdíl mezi krátkodobými cíli – kontrola perianální sepse – a těmi dlouhodobými – eradikace píštěle, zachování kontinence a prevence recidivy. Nutná je kombinace léčby a těsná spolupráce chirurga a gastroenterologa v rámci multidisciplinárního týmu v souladu s doporučením ECCO guidelines z roku 2020 (Adamina 2020).

V přehledu konvenčních metod byly srovnány fistulotomie, advancement flap (plastika lalokem z mukózy a submukózy)  a LIFT (ligation of intersphincteric tract). Fistulotomie je sice vysoce účinnou metodou s až 90% úspěšností, ale za cenu rizika vzniku inkontinence až u 45% pacientů (Romaniszyn M 2017).  Efektivita advancement flapu je velmi vysoká (až 93%), ale lze využít jen u některých pacientů, zejména bez proktitidy. (Lightner 2020) I zde je, byť mnohem nižší, riziko inkontinence (asi 10%) (Soltani 2010). Tato metoda je technicky náročná a je expert dependentní. Poslední prezentovanou konvenční chirurgickou metodou byl LIFT (ligace píštělového traktu v intersfinkterickém prostoru), metoda méně  technicky náročná, účinná až 67%  s nižším rizikem inkontinece (Lightner 2017, Kotze  2018). LIFT je vhodný pouze pro léčbu transfinkterických píštělí a k dispozici je méně dat hodnotících výsledky u IBD nemocných.

Další část sympozia se věnovala nové, miniinvazivní, vysoce účinné metodě eradikace píštěle allogeními kmenovými buňkami – léčivem darvadstrocel.

Byly rekapitulovány výsledky dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické klinické studie ADMIRE, kam bylo zařazeno 212 pacientů.

Zde signifikantně více  pacientů  dosáhlo kombinované (radiologické a klinické) remise než nemocných v placebové skupině až do 52 týdne.  Klinická remise u pacientů z intervenční skupiny  přetrvávala i v dlouhodobém horizontu 104 týdnů. Studie prokázala také bezpečnost léčby.  Pacienti, kteří dokončili follow-up 52 týdnů v ADMIRE studii byli sledováni ještě v rámci studie INSPECT, i zde až do týdne 156 zůstalo více pacientů z intervenční skupiny v klinické remisi oproti placebové skupině (Panés 2018, 2022).

Na základě výše uvedených výsledků  je darvadstrocel schváleným léčivem v EU, Švýcarsku,  Izraeli a Japonsku pro léčbu komplexní perianální píštěle u pacientů s luminální remisí či nízkou aktivitou Crohnovy nemoci, u kterých selhala konvenční léčba. (SPC Alofisel)

Výsledky z reálné klinické praxe potvrzují účinnost této léčebné metody, byť v menších souborech pacientů. Ve švýcarském sledování po dobu 41 týdnů setrvalo v klinické remisi 73% pacientů (Cabalzar-Wonderberg 2021). V německém sledování při follow up 14,3 měsíců bylo v klinické remisi 66,7% nemocných (Schwander 2021).

Opakovaně prokázaná dlouhodobá účinnost vede v klinické praxi kromě zvýšení kvality života také k redukci počtu chirurgických reintervencí a ke snížení rizika rozvoje inkontinence. Dalším benefitem, který je ale zatím předmětem sledování, je pak možná deeskalace konzervativní léčby  imunosupresivy, a tedy snížení rizika rozvoje jejich nežádoucích účinků (Panés 2018, Schwartz 2004).

Klíčem k úspěchu je správná selekce pacientů v rukou zkušeného multidisciplinárního týmu gastroenterologů a chirurgů. Musí se jednat  o pacienta s neaktivní či mírně aktivní Crohnovou nemocí, s komplexní píštělí, která je dobře zadrenována. Píštěle mohou  mít maximálně 3 vnější ústí a 2 vnitřní ústí.  Pokud pacient tyto podmínky nesplňuje, pak je třeba pokračovat s ostatními terapeutickými modalitami a aplikaci kmenových buněk prozatím odložit.

Zdroje:

  • Molendijk I, et al. Inflamm Bowel Dis. 2014;20:2022–8
  • Mahadev S, et al. Colorectal Dis. 2012;14:331–5.
  • Panés J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2022;28:1737–45.
  • Panés J, et al. Gastroenterology. 2018;154:1334–42.e4.
  • Cabalzar-Wondberg D, et al. Colorectal Dis. 2021;23:1444–50.
  • Schwandner O. World J Gastroenterol. 2021;27:3643–53.
  • Schwartz DA, Herdman CR. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:953–67.
  • Romaniszyn M, Walega P. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:9518310.
  • Lightner AL, et al. Dis Colon Rectum. 2020;63:1028‒52.
  • Soltani A, Kaiser AM. Dis Colon Rectum. 2010;53:486–95.
  • Lightner AL, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2017;46:547–62.
  • Kotze PG, et al. Gut. 2018;67:1181‒94.
  • Adamina M, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168.

Datum přípravy: 04/2023
C-APROM/CZ/ALOFI/0033

Mohlo by Vás zajímat

ALOFISEL

Zkrácené informace o léčivém přípravku 

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Název: Alofisel 5 x 106 buněk/ ml injekční disperze. Složení: Darvadstrocel je výtažek expandovaných alogenních lidských mezenchymálních dospělých kmenových buněk odvozených z adipózní tkáně (expandované adipózní kmenové buňky – eASC). Jedna injekční lahvička obsahuje 30 x 106 buněk (eASC) v 6 ml disperze, což odpovídá koncentraci 5 x 106 buněk/ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba komplexních perianálních píštělí u dospělých pacientů s neaktivní/mírně aktivní luminální Crohnovou nemocí, kdy píštěle nevykazují adekvátní odpověď minimálně na jednu konvenční nebo biologickou léčbu. Přípravek Alofisel se má používat pouze k ošetření píštělí. Dávkování a způsob podání: Jedna dávka darvadstrocelu sestává ze 120 x 106 buněk dodávaných ve 4 injekčních lahvičkách. K léčbě až dvou interních otvorů a až tří externích otvorů je třeba podat celý obsah 4 injekčních lahviček. Účinnost nebo bezpečnost při opakovaném podání přípravku Alofisel nebyly stanoveny. Bezpečnost a účinnost darvadstrocelu u dětí a dospívajících ve věku do 17 let nebyly stanoveny. U starších pacientů nebo u pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin není nutná úprava dávky. Ošetření píštělí před aplikací a vlastní způsob aplikace přípravku Alofisel viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, hovězí sérum nebo kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Musí platit požadavky na sledovatelnost léčivých přípravků určených k buněčné léčbě. Pro zajištění sledovatelnosti je nutné po dobu 30 let od uplynutí doby použitelnosti uchovávat název přípravku, číslo šarže a jméno léčeného pacienta. Alofisel může obsahovat stopová množství gentamicinu nebo benzylpenicilinu a streptomycinu. Nedoporučuje se lokální anestezie, protože není znám účinek anestetik na injekčně podávané buňky. Injekce jakékoli jiné látky než roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) do píštělových traktů není povoleno před injekcí přípravku Alofisel, během injekce ani po injekci, protože to může mít nepříznivý vliv na životaschopnost buněk a tím i na účinnost léčby. Přípravek Alofisel nesmí být podáván jehlou tenčí než 22G. Protože přípravek Alofisel obsahuje živé kmenové buňky, nelze ho sterilizovat, a proto existuje riziko přenosu infekčních agens. Zdravotničtí pracovníci, kteří podávají darvadstrocel, musí tedy u pacientů sledovat známky a příznaky infekce a v případě potřeby infekci vhodným způsobem léčit. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Přítomnost klinicky relevantních koncentrací přípravků podávaných při konvenční léčbě Crohnovy nemoci (infliximab, methotrexát a azatioprin) nemá vliv na životaschopnost buněk a na imunomodulační funkci přípravku Alofisel. Těhotenství a kojení:* Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Alofisel. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Darvadstrocel nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky:* Nejčastějšími nežádoucími účinky byly perianální absces, proktalgie a anální píštěl, přičemž nejčastěji hlášenými závažnými nežádoucími účinky byly anální absces a anální píštěl. Ostatní viz SPC. Doba použitelnosti: 72 hodin. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě od 15 °C do 25 °C, po celou dobu až do podání ve vnějším obalu, aby byl chráněn před světlem a vlhkostí, a uvnitř přepravního kontejneru. Kontejner chraňte před chladem nebo mrazem a mimo dosah zdrojů tepla a přímých zdrojů světla. Neozařujte nebo jinak nesterilizujte. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/17/1261/001. Datum první registrace: 23. 3. 2018. Datum revize textu: 09/2023.

Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku.

*Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.