Multilayered Remission in IBD

Doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, Fakultní nemocnice Olomouc

Lékařská fakulta, Univerzita Palackého, Olomouc

Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Hradec Králové

V rámci 15. kongresu Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO) ve Vídni bylo jedno ze satelitních sympózií společnosti Takeda věnováno vícestupňové remisi u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD). Přednášejícími byli významní světoví experti na poli IBD, a to prof. Subrata Ghosh z britského Birminghamu, prof. Bruce Sands a prof. Jean-Frederic Colombel, oba z Mount Sinai v New Yorku.

První prezentaci prof. Ghosh zahájil přehledem nejčastějších léčebných cílů u Crohnovy choroby (CD) a ulcerózní kolitidy (UC). U obou chorob je v praxi široce rozšířeno sledování hladiny fekálního kalprotektinu a slizničního hojení při endoskopickém vyšetření (obvykle koloskopii). U CD lze vzhledem k charakteru choroby pozorovat i tzv. transmurální hojení. V klinické praxi zatím není příliš pozornosti věnováno histologickému hojení1,2, hodnocenému obvykle na základě klešťových biopsií při kontrolní endoskopii. Pokrok ve farmakoterapii IBD nám umožňuje cílit na jiné stupně remise, než bylo v minulosti obvyklé.. Víme například, že dosažení slizničního zhojení a hluboké remise je u CD asociováno s výskytem dlouhodobé klinické remise a se zpomalením progrese choroby3,4. Transmurální změny u CD vedou ke střevní dysfunkci a obávaným stenozujícím a penetrujícím komplikacím5, proto je transmurální hojení hodnocené na magnetické resonanci nebo ultrasonografii dalším možným terapeutickým cílem u CD6. Tzv. “hluboké hojení”, definováno jako kombinace slizničního a transmurálního zhojení, se zdá být asociováno nejen s lepší prognózou nemocných, ale i s nejnižšími hladinami C-reaktivního protein (CRP) a kalprotektinu, tedy markerů běžně používaných při sledování nemocných s IBD7. Zdá se, že ve srovnání s pouze slizničním hojením mají nemocní se známkami transmurálního hojení vyšší šanci klinické remise bez kortikoidů, nižší riziko relapsu, hospitalizace a chirurgického zákroku8.

I u nemocných s UC je endoskopická remise spojena s lepší prognózou, a to se setrvalou klinickou remisí, klinickou remisí bez kortikoidů a nižším rizikem kolektomie9. Navíc je perzistující histologická aktivita spojena s vyšším rizikem vzniku kolorektální neoplasie10 a s vyšší frekvencí relapsů UC11. V této souvislosti byla zmíněna studie VARSITY12, která přímo srovnala vedolizumab a adalimumab v léčbě UC a ve které v 52. týdnu dosáhla významně vyšší proporce pacientů na vedolizumabu histologické remise. Na závěr prof. Ghosh zdůraznil klíčový význam individualizace léčby nemocných s IBD a standardizace a validace jednotlivých léčebných cílů na základě probíhajících a plánovaných studií.

V následující přednášce prof. Sands prezentoval kasuistiku 55-leté nemocné s nově diagnostikovanou středně aktivní levostrannou UC, která byla zaléčena kombinací vysoké dávky perorálního a topického mesalasinu s dosažením klinické remise. Po 6 měsících léčby byla stanovena hladina kalprotektinu (375 mcg/g) a provedena kontrolní sigmoideoskopie s nálezem lehké endoskopické (Mayo 1) a významné histologické aktivity. U nemocné byla zahájena léčba vedolizumabem a po půl roce bylo dosaženo slizničního (Mayo 0), histologického zhojení a normalizace hladiny kalprotektinu. Během prezentace kasuistiky byla diskutována řada aspektů UC. Zatímco hladina kalprotektinu dobře koreluje s endoskopickou aktivitou a dokonce dokáže predikovat relaps13,14, pacientem udávané symptomy jako frekvence stolic nebo příměs krve ve stolici s nálezem na sliznici korelovat nemusí15. Také je známo, že histologický nález reprezentuje pouze malou část plochy postižení sliznice a nemusí tak korelovat s globální endoskopickou aktivitou11. Léčba vedolizumabem byla ve studii VARSITY v přímém srovnání s adalimumabem účinnější v dosažení klinické remise, endoskopického i histologického hojení po 52 týdnech léčby12. Ve srovnání s placebem byla prokázána i účinnost ustekinumabu, a to jak v dosažení klinické remise, endoskopického a histologického hojení ve 44 týdnu léčby (studie UNIFI)16.

V poslední přednášce prof. Colombel demonstroval případ 22-letého nemocného s nově diagnostikovanou CD s hlubokými vředy terminálního ilea a pravé části tračníku, s možnou rodinnou expozicí TBC. Byla zahájena indukční léčba systémovými kortikoidy s dosažením klinické odpovědi ve 3 měsících léčby, a kvůli obavám z imunosupresivní léčby byla zahájena léčba vedolizumabem. Po 3 měsících léčby bylo dosaženo klinické a laboratorní remise bez kortikoidů. Po 9 měsících léčby vedolizumabem přetrvává klinická a laboratorní remise a na kontrolní koloskopii bylo prokázáno slizniční zhojení pravé části tračníku a pouze drobné afty terminálního ilea. V průběhu kasuistiky byla teoreticky diskutována problematika léčby CD. Nemocný byl vzhledem k nízkému věku a přítomnosti hlubokých vředů považován za rizikového, stran nutnosti operace v budoucnosti a je známo, že časný terapeutický zásah může zamezit vzniku nevratných změn, jako jsou stenosující a penetrující komplikace, a tím i snížit riziko operace4. Časné použití vedolizumabu u CD i UC je asociováno s lepšími výsledky léčby jako výskyt klinické remise, remise bez kortikoidů a endoskopické remise17. Vzhledem k rozšiřujícímu se armamentariu biologické léčby IBD je žádoucí definovat situace, ve kterých by měl být preferován určitý typ léčby před jiným. Vzhledem k tomu, že prakticky chybí studie přímo srovnávající jednotlivá biologika, vychází se většinou z meta-analýz a dat ze skutečné klinické praxe. U biologicky naivních nemocných s CD bývají za nejúčinnější v navození klinické remise považovány infliximab a adalimumab18. Některá data (konsorcium VICTORY) ale naznačují vyšší účinnost v dosažení slizničního zhojení při použití vedolizumabu ve srovnání s monoterapií anti-TNF při nižším výskytu nežádoucích účinků19,20..

Současným trendem v léčbě IBD je dosažení co nejhlubší remise choroby, tedy nejen klinické remise a slizničního zhojení, ale i normalizace histologického nálezu a transmurální zhojení střevní stěny. Stratifikace nemocných je klíčová k identifikaci agresivních forem choroby k časnému zahájení léčby a také k volbě co nejúčinnějšího a nejbezpečnějšího biologika při zahájení léčby.

Reference:

  1. Lamb CA, et al. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-106.
  2. Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol. 2015;110:1324-38.
  3. Shah SC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:317-33.
  4. Yzet C, et al. J Crohns Colitis. 2019;13(Suppl 1):S024-5 [abstr OP35].
  5. Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1415-22.
  6. Panés J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1037-9.
  7. Weinstein-Nakar I, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1089-97.
  8. Castiglione F, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:1026-39.
  9. Shah SC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1245-55.e8.
  10. Flores BM, et al. Gastrointest Endosc. 2017;86:1006-11.
  11. Christensen B, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1557-64.
  12. Sands BE, et al. N Engl J Med 2019;381:1215-26.
  13. Schoepfer A, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:332-41.
  14. Yamamoto T, et al. Int J Colorectal Dis. 2014;29:485-91.
  15. Dulai PS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019 Nov 22 [Epub ahead of print].
  16. Sands BE, et al. N Engl J Med. 2019;381:1201-14.
  17. Faleck DM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:2497-505.e1
  18. Singh S, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:394-409
  19. Bohm M, et al. J Crohns Colitis. 2018;12:S018 [abstr OP025]
  20. Lukin DJ, et al. J Crohns Colitis. 2018;12:S036 [abstr DOP009].

CZ/VED/2003/0006

ENTYVIO

Zkrácené informace o přípravku

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.

Název: Entyvio 300 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Entyvio 108 mg injekční roztok v předplněném peru. Složení: Entyvio 300 mg: Jedna injekční lahvička obsahuje vedolizumabum 300 mg. Po rekonstituci jeden ml obsahuje vedolizumabum 60 mg. Seznam pomocných látek viz SPC. Entyvio 108 mg: Jedna předplněná injekční stříkačka a jedno předplněné pero obsahují vedolizumabum 108 mg v 0,68 ml. Seznam pomocných látek viz SPC. Indikace: Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou nebo se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u nichž buď nastala neadekvátní odpověď na konvenční terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), nebo došlo ke ztrátě odpovědi na léčbu, nebo kteří uvedenou léčbu netolerují. Dávkování a způsob podání: Entyvio 300 mg: Doporučená dávka je 300 mg podávaných i.v. infuzí v týdnu 0, 2 a 6, a dále pak každých 8 týdnů (viz SPC); Entyvio 108 mg: Subkutánně podávaný vedolizumab (108mg) je určen pro udržovací léčbu podávanou  po alespoň 2 intravenózních infuzích, každé 2 týdny (viz SPC). Bezpečnost a účinnost vedolizumabu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla dosud stanovena. U starších pacientů se úprava dávkování nevyžaduje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní závažné infekce, jako jsou tuberkulóza, sepse, cytomegalovirus, listerióza, a oportunní infekce, jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Zvláštní upozornění: U pacientů, kterým byl podáván vedolizumab, byly hlášeny reakce související s infuzí (IRR) nebo reakce v místě aplikace a hypersenzitivní reakce. Existuje potenciální zvýšené riziko oportunních infekcí nebo infekcí, pro něž je střevo ochrannou bariérou. Před zahájením léčby musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. Souběžné používání přípravku s biologickými imunosupresivy se nedoporučuje. Při léčbě se může pokračovat v očkování neživými vakcínami. Entyvio 300 mg: Všechny pacienty je třeba nepřetržitě sledovat během každé infuze a dále přibližně 1 hodinu (u prvních 2 infuzí 2 hodiny) po ukončení infuze. Lékové interakce: Společné podávání kortikosteroidů, imunomodulátorů a aminosalicylátů nemá klinicky významný účinek na farmakokinetiku vedolizumabu. Živé vakcíny, zejména perorální živé vakcíny, je nutno s vedolizumabem používat s opatrností. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou infekce (jako jsou nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, chřipka a sinusitida), bolest hlavy, nauzea, pyrexie, únava, kašel, artralgie. Byly také hlášeny reakce v místě injekce nebo v místě aplikace. Ostatní viz SPC. Zvláštní požadavky na podmínky uchovávání: Entyvio 300 mg: Injekční lahvičku nutno chránit před světlem, uchovávejte v chladničce (2 °C- 8 °C) Entyvio 108 mg: Nutno chránit před světlem, Uchovávejte v chladničce (2 °C-8 °C) Chraňte před mrazem. Předplněnou injekční stříkačku a předplněné pero je možno ponechat mimo chladničku v původní krabičce při pokojové teplotě (až do 25 °C) po dobu až 7 dnů.  Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda Pharma A/S, Delta Park 45, 2665 Vallensbaek Strand, Dánsko. Registrační číslo: EU/1/14/923/001-007. Datum poslední revize: 22. 03. 2021.

Přípravek Entyvio 300 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek Entyvio 108 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je vydáván pouze na lékařský předpis. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnů údajů o přípravcích.

Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na SÚKL nebo společnosti Takeda emailem na AE.CZE@takeda.com.